大骨瓣开颅减压手术治疗重度颅脑损伤的临床观察

华栋

重度颅脑损伤是神经科常见的疾病之一，近年来，其发病率呈现增长趋势。重度颅脑损伤具有病情凶险、死亡率高、致残率高及预后效果差等特点，临床为了有效降低重度颅脑损伤的致死率和致残率常采用保守治疗，常见的保守治疗有颞顶瓣、额颞瓣等手术，但临床效果不明显。我院2009年5月至2011年5月收治了70例重度颅脑损伤患者，行大骨瓣开颅减压手术治疗，取得了令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月至2011年5月我院收治的70例重度颅脑损伤患者为研究对象，其中，男40例，女30例;年龄22～73岁，平均年龄42.5岁。受伤原因:车祸事故21例、高空坠落29例、重物打击20例。格拉斯哥［1］评分:3～5分28例，6～8分42例。CT扫描结果显示:双侧脑挫裂伤伴有脑内血肿21例、单侧硬膜外血肿26例、合并蛛网膜下腔出血23例。单侧瞳孔散大33例、双侧瞳孔散大37例。中位结构偏移情况:移位5～10 mm 24例、移位＞10 mm46例。所有患者均具备手术指征。

手术指征:术前CT扫描检查显示脑水肿、脑挫裂伤严重，第三脑室、侧脑室压窄消失，中线移位＞0.5 cm，意识障碍，并伴有瞳孔变化的严重对冲性颅脑损伤。

1.2 方法 对所有患者行大骨瓣开颅减压手术，于额颞顶行大弧形的切口，从发际内中线2～3 cm处，和上矢状窦平行，向后达到顶结节，再行弧形转至颞部，耳前垂直向下，耳屏前1 cm直至颧弓。颅骨钻孔5枚，线锯开颅，清除血肿，脑挫裂伤灶，操作轻柔，彻底止血。采用人工硬脑膜或浅筋膜代替硬膜行扩大减张缝合，硬膜外置引流管起到负压引流的作用。

1.3 格拉斯哥预后评分标准［2］恢复良好:经大骨瓣开颅减压手术6个月后，患者恢复原来的职业活动和社会活动，有轻微异常神经体征或症状。中度残疾:治疗6个月后，患者能够生活自理，但不能恢复至以前的状态，过去的职业活动和社会活动不能参加。重度残疾:治疗6个月后，患者清醒，但日常生活中的一些活动需他人帮忙，不能独立生活。植物生存:治疗6个月后，患者能自主呼吸，可睁开眼睛并随物转动，可吞咽食物，肢体有反射性反应，但不能做有意义的反应。死亡。

2 结果

行大骨瓣开颅减压手术治疗，并给予为期一年的随访，随访结果如下:恢复良好28例、中度残疾20例、重度残疾10例、植物生存8例、死亡4例。

3 讨论

重度颅脑损伤是较为常见的脑外科疾病之一，占据脑外科疾病的40%。重度颅脑损伤患者颅内压较高，会引发继发性损伤，其致死率、致残率较高。传统临床治疗重度颅脑损伤常采用骨瓣减压，这种治疗方法因不能暴露颞极、额极和脑底部等，所以很难彻底清除坏死脑组织及止血，同时，这种治疗方法减压效果不彻底，常常引起外侧裂静脉回流障碍，最终导致脑膨出、恶性脑水肿、脑组织嵌顿、脑肿胀，最终加重脑损害而致患者死亡。因此，临床有效降低颅内压是成功治疗重度颅脑损伤的关键。本文采取大骨瓣开颅减压手术成功地克服了以上缺点，大骨瓣开颅减压手术有以下几个优点:①大骨瓣骨窗位置低、范围大，能够从颞叶底面减压、咬出蝶骨嵴，从而可以有效的实现外侧裂静脉的减压，促进脑疝还纳，通畅脑脊液引流，有效预防了急性脑膨出［3］。②行大骨瓣开颅手术可以显露颞叶、额叶、前颅窝、顶叶、中颅窝等，能够清楚额颞顶硬膜外、脑内血肿、硬膜下和挫伤区坏死脑组织，从而可有降低颅内压。③能够彻底止血，有助于改善术后脑组织和脑血流氧分压、降低颅内压，从而降低脑组织缺血性损伤。相关文献资料报道，比较常规颞顶瓣开颅术与标准外伤大骨瓣手术在恶性颅内高压及重度颅脑损伤合并脑挫裂伤脑水肿患者方面的治疗效果，标准外伤大骨瓣减压术创伤较大、操作时间长，对于合并低血压或休克等极易引发较为严重的并发症，而且术后遗留骨缺损范围极大，同时，进行二期的颅骨修补相对较困难，对于一些患者清除挫碎性脑组织之后行颞肌减压或不减压已能够有效的控制颅内压，这种情况下行大骨瓣减压术不太适合。结合本文资料，总结行大骨瓣开颅减压手术的手术指征:①弥漫性脑肿胀。②出现急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤，和有脑疝的患者。③术前进行CT扫描，扫描显示中线移位较为明显、存在严重的脑挫裂伤，脑基底池、侧裂池压窄、侧脑室和第三脑室压窄消失。2009年5月至2011年5月我院收治了70例重度颅内压损伤患者，行大骨瓣开颅减压手术，有效地清除了脑内、额、颞侧以及顶硬膜外的血肿，并对面部、颞和额的脑挫裂伤予以清除，通过大骨瓣开颅减压手术有效地降低了颅内压、降低脑部水肿、缓解了脑肿胀，改善了脑局部的血液循环。尽管如此，目前该种治疗方法的致残率较高，因此，在治疗重度颅脑损伤患者过程中要密切监测患者生命体征，积极抗感染，注重营养和应用激素、冬眠、脱水药及各种抗癫痫药物，从而预防电解质紊乱及各种并发症，这样可有效提高大骨瓣开颅减压手术的治疗效果，降低患者致死率和致残率。

综上所述，重度颅脑损伤患者行大骨瓣开颅减压手术，临床效果较好，值得临床推广和应用。

［1］ 张建永．标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究．临床神经外科杂志，2007，4(2):307-308．

［2］ 徐万所.大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的治疗体会．中国医药指南，2012，10(16):233-234．

［3］ 毕建海.新改良型去大骨瓣开颅减压术治疗重度颅脑损伤120例疗效分析．中国实用神经疾病杂志，2009，12(12):147．