标准大骨瓣开颅术对颅脑损伤所致大面积脑梗死患者的临床疗效观察

唐应时

创伤性大面积脑梗死是指梗死灶直径4～6 cm或占据大脑半球1/2至2/3平面面积的脑梗死，是颅脑损伤的严重并发症之一［1］。此类患者早期伤情隐匿，病情重且发病急骤，抢救难度大，残死率高，一经诊断后应尽早行外科手术治疗。为提高治愈率，改善生存质量，本研究对照观察了标准大骨瓣开颅术与常规大骨瓣开颅术治疗颅脑外伤后大面积脑梗死患者的临床治疗效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2002年10月至2013年1月我院收治的86例外伤性大面积脑梗死患者为研究对象。全部患者就诊前均有头部外伤史，伤后首次急诊CT检查均未发现脑梗死病灶，伤后1～4 d观察发现患者意识障碍加重或昏迷，呈明显的神经系统阳性体征，复查头颅CT或MRI确诊为大面积脑梗死。86例患者随机分为研究组(n=46)和对照组(n=40)，2组一般资料经多因素方差分析比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患者入院后均予吸氧、神经营养药物、维持水电解质平衡等常规治疗，病情加重后复查颅脑CT/MRI确诊大面积脑梗死后急诊手术。全麻下对照组患者采用顶枕大骨瓣、颞顶、额颞开颅脑梗死不同部位去骨瓣减压术，清除血肿、梗死坏死脑组织切除及内、外减压术。研究组行标准大骨瓣减压术，手术切口起于颧弓上耳屏前1 cm-绕过耳廓-绕顶结节-至矢状线中点沿中线向前-至前额发际;采用游离骨瓣，颞前部作“T”字弧形，切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶等，清除部分血肿及血性积液，降低颅内压，清除局部血肿及挫伤严重的脑组织。术中注意微创操作，解剖层次复位。术后根据病情给予脱水、扩管、呼吸机辅助呼吸、亚低温冬眠等治疗。

1.3 评价方法 ①术后第1 d、3 d、7 d分别检查颅内压状况。②术后随访6个月，根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准进行临床疗效评价［2］:恢复良好:可恢复工作、重新进入正常社交活动;中度残疾:生活自理;重度残疾:需他人照顾;植物状态:长期处于无意识状态，存在明显的觉醒与睡眠周期自主呼吸或去脑强直状态;死亡。中度残疾以上为有效率计算的依据。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，组间比较进行配对t检验，计数资料进行χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗前后不同时间点颅内压的变化 观察发现，研究组患者术后第1、3、7天时颅内压均较对照组明显降低，比较差异有统计学意义(P均＜0.05)。

2.2 两组患者预后效果的评价 全部患者均随访观察6个月，治疗组、对照组临床治疗有效率分别为78.3%、42.5%，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

颅脑损伤所致外伤性脑梗死是头部外伤引起脑血管闭塞或脑血管痉挛而导致的一种脑血管疾病。该病的发病机制尚不明确，临床研究认为短时间内急进性颅内压增高是其主要病理变化，由于颅内代偿机制耗竭，常规药物或其他保守方法治疗均无明显疗效，去骨瓣减压术被美国脑外伤协会(ABIC)诊治指南推荐为此类患者临床治疗的首选方法［3］。

常规大骨瓣开颅术是根据血肿、脑挫裂伤的部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣，清除血肿及行梗死坏死脑组织切除时必不可免地会切除部分正常的脑组织，因此减压效果有限，且小骨窗减压后往往加重脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿。本组资料观察也提示，常规大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗死，短期内颅内压改善效果不明显，临床有效率仅为42.5%，明显低于研究组(P＜0.05)。比较而言，标准外伤大骨瓣开颅术技术成熟，颅脑损伤并大面积脑梗死患者术后第1 d、3 d、7 d时颅内压均较对照组明显降低(P＜0.05)，临床有效率达78.3%，预后效果明显优于常规骨瓣开颅术。其可能原因在于:①标准大骨瓣开颅术切除头盖骨范围较大，骨瓣减压后，脑组织向减压侧骨窗膨出，可改变固定颅腔容积，为颅内高压的脑组织提供了缓冲空间，阻止颅高压的发展［4］。②大面积减压窗可以使颅内高压的脑组织分散，使正常脑组织获得代偿空间，充分减压以改善脑组织缺血缺氧状况，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护脑功能，达到抢救治疗的目的。此外，标准大骨瓣开颅术还具有手术入路、操作步骤固定，以及手术适应证范围广泛等优点，值得临床推广应用。

［1］ 张飞翔，李志峰，周仁辉，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析．中国实用神经疾病杂志，2010，13(3):44-45．

［2］ 周良辅.现代神经外科学．上海:复旦大学出版社，2001:781-783．

［3］ 董文明，钟涛.标准大骨瓣减压治疗外伤性大面积脑梗死临床疗效观察．宁夏医科大学学报，2011，33(3):286-287．

［3］ 宋光太，杨力军，胡居恒，等.标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床研究．浙江创伤外科，2011，16(5):579-581．