游离第二足趾移植急诊一期修复拇指和手指缺损

王涛 胡洪良

游离第二足趾移植急诊一期修复拇指和手指缺损

王涛 胡洪良

目的 探讨应用游离第二足趾(或)带足背皮瓣移植一期修复拇指和手指缺损的手术方法和效果。方法 回顾总结57例病例资料,共57例71指缺损, 行游离第二足趾(或)带足背皮瓣移植,修复再造拇指和手指。结果 除4例出现血管危象经探查成活外, 其余所有再造指均全部顺利成活。本组2例出现小面积皮肤坏死, 另1例轻度感染, 经换药愈合, 其余均一期愈合。53例得到随访, 时间6月~1年, 再造指外形及功能良好, 按中华医学会手外科学会拇、手指再造评定标准： 优29例, 良19例,可5例, 优良率90.56%。足背供区不能封闭者行游离皮片植皮均成活, 无破溃。术后供足2~3个月可恢复正常的行走、负重功能, 无跛行。结论 利用游离第二足趾移植再造是修复拇、手指缺损的有效方法。

手损伤；移植；再造；显微外科

拇指占据全手功能40%, 食指、中指分别占20%功能,手指缺损特别是拇指、食指、中指缺损将严重影响患手功能。2001年1月至2011年12月, 我们游离第二足趾或同时携带足背皮瓣, 急诊一期移植再造不同程度的拇、手指缺损, 共57例71指, 成活57例71指, 成活率100%, 取得理想效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例共71指。年龄最小9岁, 最大49岁, 平均31岁。其中男40例49指, 女17例22指, 受伤手指中：单指43例43指, 2指者14例28指。致伤原因：挤压伤37例, 电锯毁损伤9例, 热压伤6例, 绞伤11例。分类：按王澍寰［1］分类法57例71指中, Ⅱ度34指, Ⅲ度25指,Ⅳ度9指, Ⅴ度3指；切取情况：单侧第二足趾35例35趾,双侧第二足趾14例28趾, 单侧第二足趾同时切取携带足背皮瓣8例, 最大7 cm×9 cm,最小4 cm×5 cm。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方法, 根据每例病例情况选用全麻或臂丛+连续硬膜外麻醉(或腰麻)。

1.2.2 手术方法, 术中应用止血带止血, 确保视野清晰。对患肢常规消毒、铺巾、清创, 对血管、神经、肌腱、指骨及皮肤的损伤情况进行清理解剖备用。供趾的选择, 完成患手的清创后, 根据患指的情况再造单指取一足第二足趾, 再造二指取双足第二足趾。再造拇指取对侧, 食指如需吻合指-趾动脉则取同侧, 如需吻合足背动脉的则取对侧, 中指依其他指而定。吻合足背动脉者, 术前应用多普勒先探测第一跖背动脉的类型。切取第二足趾或带足背皮瓣移植第二足趾后,按照先固定骨支架、缝合肌腱、缝合神经、吻合血管、封闭创面的顺序进行手术。支架的重建采用单根克氏针贯穿、交叉钢丝及单根克氏针贯穿加交叉钢丝固定等方法, 根据具体病例决定。肌腱的修复, 先修复屈指肌腱, 调整张力后, 再修复伸指肌腱。血液循环的建立, 只要条件允许, 尽可能以吻合指-趾动脉重建血液循环；对于带有足背皮瓣者, 则吻合足背动脉-桡动脉。神经的修复, 吻合趾底固有神经和手指残端的指固有神经, 如果受指无可吻合的神经, 则必须进行神经转移, 至少修复再造指功能侧的感觉, 转移的神经来自于供指的相对非功能侧。供足处理, 仅取足趾, 则供足可直接关闭, 但带取足背皮瓣, 创面不能直接闭合则行全厚皮片植皮术。切取第二足趾后趾间韧带已被破坏, 要将其修复。

1.2.3 术后处理 所有病例术后均以石膏托固定伤手及供足, 回病房后予以绝对卧床10~14 d、抬高患肢至心脏水平,保持室温22~25℃、“三抗”等治疗, 预防血管危象, 一旦发现及时处理。及时更换敷料, 保持伤手及供足干洁。2周左右拆线, 4周左右去除外固定, 6~8周视骨愈合情况拔出克氏针, 配合理疗、体疗进行锻炼。

2 结果

除4例出现血管危象经探查成活外, 其余所有再造指均全部顺利成活。本组2例出现小面积皮肤坏死, 另1例轻度感染经换药愈合, 其余均一期愈合。53例得到随访, 时间6月~1年, 再造指外形及功能良好, 按中华医学会手外科学会拇、手指再造评定标准［2］：优29例, 良19例, 可5例, 优良率90.56%。供足术后2~3月恢复行走、负重功能, 无跛行。

3 讨论

采用足趾, 尤其是第二足趾移植再造拇、手指的报道很多, 成功率很高, 被认为是拇、手指再造的理想方法［3-6］。然而,再造手指不同于断指再植, 血管口径、肌腱修复、力线调整、供区的并发症等较多问题存在［5,6］。如何使被修复的手指有功能同时供足功能不受影响, 是手外科外科医师在做足趾移植前必须认真考虑的问题。

3.1 再造固定方法和再造手指力线调整 再造手指不同于再植手指, 再造手指处于良好的对掌、对指位。否则术后尽管手指成活, 但不能对掌、对指位, 功能差, 造成持物不能,再造指无意义［5］, 因此利用跖趾关节重建掌指关节功能者,要对跖趾关节作相应处理, 手术中使跖趾关节由背伸位置改为掌曲位, 必须将跖骨头处于90°位后, 将跖骨头底面的软组织和骨皮质清除, 将该断面与掌骨骨折面进行内固定, 掌指关节屈曲恢复对掌、对指功能。同时调整肌腱张力也非常重要, 过于松弛, 过于紧张也会对患指力线造成影响。单一克氏针贯穿固定骨折方法, 操作简便、省时［7］, 但此方法常难以克服趾体旋转；采用交叉克氏针或交叉钢丝或交叉克氏针+交叉钢丝固定, 固定可靠并可防止旋转, 交叉克氏针操作时易损伤移植趾的血供, 且此二种方法难以克服足趾末节的自然跖屈。为此我们对47指以克氏针贯穿+交叉钢丝固定, 待术后7~10 d左右移植趾血供稳定、足趾末节跖屈有所改善后, 拔去克氏针, 即可进行功能锻炼；21例克氏针纵穿内固定, 4周拔去克氏针；3例行钢丝内固定, 3周行功能锻炼。郭现辉［7］等采用AO钢板内固定疗效较好, 我们认为足趾移植拇手指再造时间要求较为严格, AO钢板内固定操作复杂,足趾与手指骨骼断面不一致处理较为困难, 不宜采用。

3.2 注重前足横弓及韧带组织的修复 足部三弓中横弓对人体影响较大, 横弓随足抬起, 着地而上升, 负重时变平, 所有跖骨贴近地面, 它对吸收震动非常重要, 所以要设法维持该弓。手术中切除第二足趾使该弓破坏, 从而使足的稳定性受到影响, 第二足趾切除后一定要修复跖骨头横韧带和拇收肌横头, 必要时行拇短伸肌腱移植修复之, 以减少术后对供足的影响。切取第二跖骨或移植第二跖趾关节时, 应切除第2足趾, 并将第1、3跖骨头牢固固定。

［1］ 王澍寰.手外科学.北京：人民卫生出版社, 2000:546-599.

［2］ 潘达德, 顾玉东, 侍德, 等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志, 2000,16:130-135.

［3］ 刘明.游离第二足趾移植急诊拇指再造临床效果分析.中国实用医药, 2010, 5:97-98.

［4］ 黄东, 牟勇, 吴伟炽, 等.不同部位拇指缺损的再造31例.中华显微外科杂志, 2010, 33:507-507.

［5］ 胡洪良, 陈滨, 宋文超, 等.急诊双侧第二足趾移植再造重建毁损手指功能.中华创伤骨科杂志, 2004,6:589-590.

［6］ 仇申强, 王增涛, 孙文海, 等.手指再造术中踇甲瓣供区的修复.中华显微外科杂志, 2011, 34:272.

［7］ 郭现辉, 江宏, 罗庚, 等.足趾移植手指再造术中AO微型钢板的应用.广东医学, 2005, 26:1620-1621.

471000 河南省洛阳市洛阳新区人民医院骨三科(王涛)；河南省漯河市第二人民医院显微外科(胡洪良)