经皮肾镜取石术后肾出血的超选择性动脉栓塞治疗

刘 胜 郑延波 王 涛

山东省烟台市毓璜顶医院，山东烟台 264000

2007年10月～2009年12月，本院行经皮肾镜取石患者中，25例在术后出现肾出血，笔者对患者采取肾动脉造影，在此基础上进行超选择性肾动脉栓塞治疗，取得了良好的临床效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年10月～2009年12月在本院进行经皮肾镜取石患者共计40例，其中，25例在术后出现肾出血，占所有手术患者的62.5%，25例肾出血患者中，男女比例为3∶2，分别为15例和10例，年龄40～75岁，平均58岁。25例患者中，15例患者出现腰部明显的胀痛感，同时合并有眩晕；5例患者出现血尿，其中肉眼血尿3例，镜检2例；4例患者出现血压明显下降，检测血红蛋白明显减低；1例患者出现休克症状。

1.2 方法

患者进行术前准备后，用浓度为2%的利多卡因进行局部麻醉，采用Seldinger技术[1]进行右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，固定后插入4FCobra导管[2]，选择性进入肾动脉主干，注入造影剂（一般选择非离子型造影剂如：碘海醇或优维显），注射的速度控制在5 mL/s，根据造影剂溢出的部位，确定肾出血的部位，如果出血部位在肾动脉末端，则改用更细的导管进行超选择性插管。根据出血部位及类型选择不同的栓塞材料，主要是明胶海绵与永久性弹簧圈。结束后，将导管退至肾动脉主干，复查栓塞效果，同时寻找有无其他出血灶。在确认全部出血灶的出血征象消失后，拔出导管及导管鞘，加压止血包扎，结束手术。

2 结果

25例肾出血患者均为肾段以下小动脉破裂。11例造影剂经破裂口外溢，呈团片状或不规则形；14例假性肾动脉瘤形成，为动脉分支局部呈类圆形造影剂外溢。24例为一次性栓塞成功，栓塞后造影示病变动脉远端未再显影、造影剂外溢、假性肾动脉瘤等病变消失。

3 讨论

经皮肾镜取石是当前泌尿外科治疗肾结石必不可少的手段。作为一种创伤性治疗手段，它仍带有一定的风险。肾岀血为经皮肾镜取石术最常见的并发症[3]，一般经过保守治疗后，患者的出血症状基本都能自行消失，但是对于出血不止并且经活动后出血加剧者，应该急救进行栓塞治疗，一般选择非离子造影剂如优维显或碘海醇等[4]，此类造影剂副作用小，同时注意注射的速度控制在5mL/s，保留造影时的三期图像，充分显示出血动脉，以准确找到出血点。若动脉造影未显示明显病变，则考虑静脉性出血的可能。找到出血动脉后，超选择性插管十分必要，必要时可应用3F微导管，在导丝引导下尽可能插到出血血管末端，尽可能接近出血部位，以最大限度地保留肾功能。

栓塞材料的选择，现在常用的栓塞材料有明胶海绵、丝线、血凝块、PVA颗粒和弹簧圈等[5]。PVA颗粒比较适用于肾实质弥漫出血患者，且操作方便，但是价格较昂贵，栓塞反应较明显；丝线虽然价格低廉，但需要多次注入，并且和PVA比较两者的最大缺点是栓子可以返流，造成正常肾动脉损伤[6]；弹簧圈是一种永久栓塞材料，适用于不同口径的动脉，但相对于明胶海绵条、PVA、丝线等栓塞材料，弹簧圈的操作较为复杂，因此操作必须十分细心。另外应用微导管时，需应用微弹簧圈，费用较昂贵，部分患者不能接受。本文采用细短明胶海绵条进行栓塞，必要时加用弹簧圈进行栓塞。因为经皮肾镜取石术所致肾出血多由肾动静脉瘘或肾假性动脉瘤所引起[7-8]，所损伤动脉多为肾段动脉或叶间动脉，而非肾内弥漫性出血，采用细短明胶海绵条均可有效阻断出血肾动脉，延长时间造影后，可见该肾动脉血栓形成，出血征象消失。而且采用细短明胶海绵条进行栓塞，释放简单，且定位准确，可达安全可靠的栓塞效果，但应注意的是推注明胶海绵条时应缓慢推注，避免多根明胶海绵条短时间内快速高压力注入，因为部分出血患者血管可与肾盏相通，推注时压力过大后，海绵条可进入肾盏内，影响治疗效果，间歇缓慢注入明胶海绵条，待血管内血栓形成后，即可达到预期效果。

经皮肾镜取石术后肾出血患者多有不同程度肾功能障碍，应当尽可能地保留肾脏功能。要做到这一点，需尽可能超选择性插管，并采用合适的栓塞材料。

总之，超选择性肾动脉栓塞术能够精确定位，并在最大限度保留肾脏组织的前提下彻底止血。因此，超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术肾出血安全有效，值得临床推广应用。

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