胸骨下段小切口在先天性心脏病手术中的应用

伍建国 曹 勇 陈恩碧 李绍鹏

1.广东省湛江中心人民医院，广东湛江 524037；2.深圳市龙岗中心医院，广东深圳 518116

近年来，随着心脏外科技术的日益成熟，追寻手术的微创性和美学效果成为心脏外科的一种发展趋势，目前采用胸部不同部位小切口微创心脏手术越来越受到患者的重视[1-4]。目前本院完成了小儿胸骨下段小切口微创心脏手术50例，与随机抽取同期102例常规行胸正中切口手术进行对比，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年5 月～2011年9月，本院采用胸骨下段小切口入路完成小儿微创心脏手术50例：其中，男32例，女18例，年龄1.1～8岁；室间隔缺损 18例，房间隔缺损15例，部分型心内膜垫缺8例，肺动脉瓣狭窄7例，法洛四联征2例。胸正中切口组102例：其中，男65例，女37例，年龄从0.8～10岁，房间隔缺损33例，室间隔缺损46例，部分型心内膜垫缺11例，法洛四联征12例。见表1。

1.2 手术方法

所有患儿采用单腔气管内插管、静脉及吸入复合麻醉，行动静脉穿刺。

1.2.1 胸正中切口组 取仰卧位，胸部正中做一个15～25 cm的切口，纵向劈开胸骨，纵向切开心包并且悬吊，升主动脉和上下腔静脉做插管。建立浅低温体外循环，阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷改良托马液及心表置冰屑行心肌保护，进行心内畸形矫治。

表1 两组临床资料比较（±s）

表1 两组临床资料比较（±s）

组别 例数（n）年龄（岁）体重（kg）血红蛋白（g/L）心胸比率胸骨下段切口组胸正中切口组50 102 3.3±2.3 2.67±1.95 15.69±4.70 16.58±7.33 164.61±26.40 157.62±34.21 0.55±0.03 0.57±0.28

1.2.2 胸骨下段小切口组 取仰卧位，背下垫枕，使胸部挺起，切口上自胸骨角下方1～2 cm，下至剑突，长度视患者年龄、体重而定，一般为4～7 cm，适当游离皮下组织与胸肌前筋膜之间，用胸骨锯锯开下段胸骨然后用张胸器撑开下段胸骨，动作缓慢，以免胸骨骨折。常规建立体外循环，心内畸形矫治方法同常规手术。除房间隔缺损病例采用浅低温心脏不停跳下修补，其余病例都阻断循环，在中低温心脏停跳下行心内畸形矫治。

1.3 统计学分析

采用SPSS 15.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示；两组间比较采用 t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患儿无住院死亡病例以及严重并发症。胸骨下段切口组体外循环时间及呼吸机辅助时间与同期经胸正中切口组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），胸腔及心包引流量和术后住院天数均少于胸正中切口组 （P＜0.05），见表2。随访1～4年，复查胸片和超声心动图无明显鸡胸及残余心内畸形，均可正常参加生活学习。

表2 胸骨下段切口组和胸正中切口组4项内容比较（±s）

表2 胸骨下段切口组和胸正中切口组4项内容比较（±s）

注：与胸正中切口组相比，*P＜0.05

组别 体外循环时间（min）呼吸机辅助通气时间（h）胸液引流量（mL）术后住院天数（d）胸骨下段切口组胸正中切口组61.89±15.10 62.36±15.73 16.50±4.00 16.58±7.33 144.92±64.30*200.93±62.381 6.98±0.58*7.69±2.03

3 讨论

良好的暴露和尽可能小的创伤是决定手术入路的依据。胸正中切口优点是术野显好，常作为心血管手术的常规入路[5]。但纵劈胸骨具有创伤大、失血多、破坏胸廓完整性、易发生切口及胸骨感染、恢复时间长、鸡胸畸形发生率高、体内永久遗留胸骨固定钢丝及骨腊等物、术后胸正中瘢痕影响美观等缺点。

此外胸部正中切口致胸骨出血是术后引流液的主要来源，该部位的止血只能依靠骨蜡对骨髓腔的充填封来。然而骨蜡使用过少会导致术后引流量增多；使用过多又会导致胸骨愈合不良，增加远期鸡胸发生的机会。

近年来微创心脏外科发展迅猛，尤其是近十年来微创外科技术不断被应用于儿童先天性心脏病的治疗[6-7]。不同的心脏中心发展各自的微创切口心脏手术，如电视辅助胸腔镜心内手术，具有很好的微创切口；但手术技术要求高，需要一些特殊器械，可能会导致主动脉阻断和体外循环时间延长，目前仅应用于简单的心内畸形[8]，而且不能治疗较低体重的婴幼儿。还有部分心脏中心采用右侧胸切口和右腋下小切口[9-10]手术，伤口更为隐蔽。但此手术缺点：①切口离心脏较远，暴露心脏左侧不满意，尤其肥胖者；②术野较深，对手术技术和器械要求很高；③影响一侧的呼吸功能；④遇到复杂的心脏畸形难于处理；⑤右侧胸腔粘连、胸膜增厚者更应慎用此切口。右前外侧切口具有类似的缺点，术后可能导致胸肌及乳腺发育不良[11]。

本胸骨下段小切口手术注意要点：①手术切口位置的选择；若有薄壁的动静脉插管和特殊的牵引器，术口可以缩至3.5 cm[12]；②术中不进行胸腺切除仅进行部分分离，分离后悬吊心包，暴露心脏；此外为了可将升主动脉提升，又可将其拉向下方以利于插管，升主动脉前方的心包不完全切开，并将其悬吊在胸骨后方；为了利于缝合升主动脉荷包及插管钳夹主动脉根部外膜并向下牵拉。

本手术同时具有以下优点：①切口位置类似于常规切口，医生容易理解和操作，一般不需要很特殊的器械；②心内术野显露较充分，能够完成绝大部分心内畸形的矫治；通过心包悬吊以及适当的牵拉，动脉导管未闭和肺动脉狭窄的患者同样得到良好的暴露，体外循环时间与常规切口类似；③无需打开胸膜腔，减少了肺部并发症；④胸骨上段保持完整，胸骨感染机会较少，术后呼吸功能恢复较快；⑤无需切除胸腺组织，减轻患者痛苦；⑥如遇意外，可纵劈胸骨变成胸部正中切口，手术安全性高。该切口主要缺点是对心底部大血管显露欠佳，因此对于主动脉缩窄、大动脉转位及主动脉弓中断等需要处理心底部大血管矫治手术不建议采用此切口。

胸骨下段小切口先天性心脏病畸形矫治术符合微创外科的原则，笔者认为不落后于甚至优于正中开胸心脏，可以适用于大部分的小儿心脏畸形矫治，值得推广。

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