双切口、双钢板加植骨治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折疗效观察

邓志刚 李 凯 汤光泉

湖南省湘潭市江麓医院外科，湖南湘潭 411100

胫骨平台（tibial plateau）骨折多由直接或间接高能量损伤所致，如交通事故、坠落伤等，以Schatzker V、VI型胫骨平台骨折比较常见，骨折常波及关节面、肌腱、韧带[1]。对于Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，关节内骨折解剖复位内固定是临床治疗的重要内容之一，并且需要恢复下肢力线的正常，处理不当可导致膝关节疼痛，关节僵硬，关节外翻或内翻，关节不稳等并发症[2]。目前其临床治疗以手术为主，主要有解剖钢板固定、锁定加压钢板固定、双钢板固定等方法[3]，在临床工作中，笔者采用双切口、双钢板加植骨治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折，取得了较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2011年1月～2012年6月在本院收治的胫骨平台骨折患者中选取符合条件的研究对象，纳入标准：①临床症状、体征、X线检查结果均符合胫骨平台骨折的诊断标准[4]；②Schatzker分型[3]V或VI型患者。排除标准：①合并其他部位骨折者；②心脏、肝脏、肾脏等重要器官功能不全的患者；③不合作者或资料不全影响疗效判断者。共纳入研究对象80例，以随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组各40例。观察组中，男性28例，女性12例；年龄 16～68岁，平均（35.9±8.7）岁；开放性损伤 25例，闭合性损伤15例；Ⅴ型21例，Ⅵ型19例。对照组中，男性25例，女性 15例；年龄 18～71岁，平均（36.2±9.2）岁；开放性损伤23例，闭合性损伤17例；Ⅴ型22例，Ⅵ型18例。本研究经医院伦理委员会审议通过，患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。两组患者的性别构成、年龄分布、骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 采用解剖钢板内固定方法。硬膜外麻醉，仰卧位，常规消毒、铺巾，根据骨折类型选择手术切口，从骨折部骨膜外切开，撬起半月板，观察前后交叉韧带和胫骨平台关节面。对于关节面塌陷的骨折，于塌陷侧髁内外缘1.5～2.5 cm处开窗，使用骨膜剥离子触及其下方的松质骨区，恢复关节面正常高度，克氏针固定；将解剖钢板近端放置于干骺端，远端延伸至胫骨干，螺钉固定；修补或切除半月板和前后角断裂，尽可能保留功能。可吸收缝线固定交叉韧带撕脱骨折，对侧副韧带侧方应力不稳者术中一并修复。术毕置引流管，依次关闭关节囊及诸层。

1.2.2 观察组 采用双切口、双钢板加植骨的方法进行治疗。连续硬膜外麻醉，沿胫骨侧缘取内侧切口，纵向劈开“鹅足”，并向前牵引，显露胫骨平台关节面，采用L型或者T型的钢板。内侧固定后，作前外侧切口，暴露半月板下膝关节，如有半月板损伤则行半月板修补术，对有明显下陷的平台骨折采用自体植骨。C型臂X线透视观察骨关节面修复情况，利用胫骨平台外侧的支撑钢板进行有效的固定，效果满意后进行创口闭合，结束手术。

1.3 观察指标与评价标准

术后复查胫骨平台骨折恢复情况，采用Rasmussen标准方法对膝关节功能评分[5]，主要包括术后患者的疼痛感觉、活动能力、关节稳定性等，得分在27分以上者为优，20～26分者为良，10～19分者为可，10分以下的为差。

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者全部获得随访，随访时间6～18个月，平均10个月，骨折全部愈合，未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症。两组患者临床疗效比较如表1所示，可见观察组患者治疗优良率高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.11，P ＜ 0.05）。

表1 两组患者临床疗效比较（n）

3 讨论

胫骨平台主要由骨松质构成，因此在受到外界剧烈暴力冲击时易发生骨折，占全身骨折的1%～4%，常累及胫骨干，严重者甚至发生粉碎性骨折，可累及半月板，治疗不及时容易发生多种并发症[6]，因此应及时进行手术治疗，尽量恢复骨折部位的解剖功能，避免发生退行性病变。

对于胫骨平台骨折，既往多采用解剖钢板内固定，该钢板根据胫骨平台关节解剖特点设计，与骨面密切贴敷，形成良好的支撑固定，容易保持骨折复位。但不易修复关节内半月板以及其他多组织的损伤。双钢板固定充分体现了中心性力学特点，克服了单钢板偏心性固定的不足，有利于应力的均匀分布和骨折生理性传导。双钢板双切口方法的优点主要体现在[7]：手术切口和周围软组织创伤小，骨膜血运畅通，并发症少，利于骨折的愈合；可以有效防止膝关节力线的改变和骨折再移位的发生，同时可以最大限度的恢复膝关节功能。对于Schatzker分型的V或Ⅵ型胫骨平台骨折，双钢板完全可以提供稳定可靠的固定，并且使术后早期行膝关节功能锻炼成为可能。本研究结果显示，观察组患者治疗优良率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与国外同类研究[5-7]结果基本一致。

结合临床经验，笔者认为在手术时机及术中、术后处理时需要注意的要点：①尽量完善术前影像学检查，了解有无侧副韧带、半月板及前后交叉韧带的损伤；②若患者软组织有感染迹象应该及时进行清创消毒抗炎治疗，待情况好转之后再进行手术；③对于闭合性损伤的患者由于骨折部位难以暴露因此也具有相当难度，需要等到患者全身情况允许后再进行手术；④术中应该注意两个切口之间要保留足够的距离，以确保手术部位组织的血供；⑤植骨做到充分也是重要步骤，可以保证塌陷的胫骨关节恢复到足够高度，使关节面平整无损，同时充分植骨也可保证内固定的稳定性；⑥术后早期膝关节功能锻炼，改善关节功能。

综上所述，可见双切口、双钢板加植骨治疗Schatzker V、VI型胫骨平台骨折具有较好的临床疗效，骨折复位确切，固定牢固，术后膝关节功能恢复良好，其疗效优于解剖钢板内固定方法。

[1]张建政，刘智，孙天胜，等.附加钢板治疗髓内钉固定后股骨萎缩性骨不连[J].中华创伤杂志，2011，27（5）：451-455.

[2]陈为中.高能量致C型胫骨平台骨折应用双切口双钢板加植骨治疗的疗效分析[J].河北医科大学学报，2012，33（1）：79-81.

[3]纪红军，冯琼华.锁定加压钢板联合植骨治疗胫骨下段骨不连38例[J].临床骨科杂志，2011，14（6）：718-718.

[4]Sen RK，Soni A，Saini UC，et al.Internal fixation and bone grafting for intraarticular nonunion of tibial plateau：a report of four cases[J].Chin J Traumatol，2011，14（6）：371-375.

[5]Peltola EK，Mustonen AO，Lindahl J，et al.Segond fracture combined with tibial plateau fracture[J].AJR Am J Roentgenol，2011，197（6）：W1101-1104.

[6]台会平，柳广运，刘杰，等.双切口、双钢板加植骨治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].临床骨科杂志，2011，14（5）：596-597.

[7]李滔，李灿章，陈仲，等.关节镜技术在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（3）：296-298.