腰椎间盘突出症影像学表现与治疗方法的选择探讨

王学良 陈 静

章丘市中医医院，山东章丘 250200

随着生活节奏的加快和现在文明的发展，腰椎间盘突出症的发病率明显提高，特别是个人生活习惯的改变以及电脑的广泛应用，年轻人由于长期的电脑工作，长期的伏案工作加之家庭汽车的增多，运动量的减少，发病年龄趋于年轻化，甚至是一些高中生和在校大学生发病，严重影响国民的劳动力和生活质量，重者甚至致残，给家庭及社会带来很大的经济负担和社会负担。如何提高治疗效果，减少发病，降低费用，提高生活质量，保护劳动力，被人们广泛关注。

社会上的各种治疗椎间盘突出症的方法五花八门，多种方法让病人无从选择，加之病人对椎间盘突出认识不足，医生在此病的治疗观点上亦存在很大差异。有的应保守的选择了手术，有的应手术的选择了保守贻误了治疗，很多能简单手术的采取了复杂的内固定治疗。如何才能根据不同的病人正确的选择合适的治疗方法显得非常重要。为了探讨腰椎间盘突出症影像学表现与治疗方法选择的关系，现根据自2002年7月—2012年11月在该院进行治疗的腰椎间盘突出症患者1 520例影像学分析和治疗方法的选择，采用能简单不复杂能保守不手术的个体化治疗理念，均取得了非常显著的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次试验所选取的1 520例腰椎间盘突出症患者中男，年龄19～72岁，女，年龄25～65岁，平均年龄40岁所选治疗方法中，保守治疗500例，微创治疗400 开窗300例，全椎板80例，椎间盘镜（MED）140例，椎间融合内固定100例。

1.2 治疗方法选择

对腰椎间盘突出症患者进行治疗方法选择主要分为3个过程：第一，影像学检查，进行腰椎平片及动力片检查，椎管造影拍片及动力片检查，腰椎CT 腰椎MRI，部分患者进行椎间盘造影；第二，根据影像学资料综合分析选择相应的治疗方法：①保守治疗：腰椎平片示正位脊柱无侧弯，关节突无明显增生，侧位片椎体序列正常，无滑脱移位，椎间隙正常或有椎间骨桥形成；腰椎动力片[1]（过曲，过神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT示椎间盘突出形态规则，边界清楚，中央型突出，突出矢状径小于椎管矢状径的1/2或有髓核气化现象，椎管矢状径及侧隐窝正常。②介入治疗：腰椎平片示正位脊柱关节突无明显增生，侧位片椎体序列正常，无滑脱移位，椎间隙正常或呈前后宽；腰椎动力片（过曲，过神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；椎管造影（过曲，过神位）第二动力源良好（黄韧带，后纵韧带完整且弹性良好）CT 示椎间盘突出形态规则，边界清楚，非极外侧突出，突出矢状径小于椎管矢状径的1/2，无锐角形成，无髓核气化现象，椎管矢状径及侧隐窝正常。MRI 示无上翻及下垂，可行PLD，激光，射频，臭氧等介入治疗；如果应用等离子髓核成形术治疗还要做椎间盘造影示纤维环完整且能复制出突出压迫神经根性痛症状。③MED 治疗：腰椎平片示正位脊柱无严重畸形关节突无明显增生，侧位片椎体序列正常，无滑脱移位，椎间隙无明显变窄；腰椎动力片（过曲，过神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT 示椎间盘突出无明显脱垂或上翻，椎管无明显狭窄，椎板夹角≥30°，中央型突出无明显钙化，单节段突出，非极外侧突出。④传统开窗手术：腰椎平片示正位脊柱无明显畸形，侧位片椎体序列正常，无滑脱移位；腰椎动力片（过曲，过神位）在L1/2,L2/3,L3/4＜15°；L4/5＜20°；L5/S1＜25°；CT 示椎间盘突出非极外侧突出，一或两个节段突出椎管矢状径无明显狭窄，当全椎管狭窄伴有骨桥形成时可行全椎板切除。⑤腰椎间盘突出症脊柱融合：腰椎平片示正位脊柱有侧弯，关节突明显增生肥大，侧位片椎体序列紊乱，滑脱移位；腰椎动力片（过曲，过神位）在L1/2,l2/3,l3/4＞15°；L4/5＞20°；L5/S1＞25°；CT 示椎间盘突出形态不规则，边界不清楚，有髓核气化现象[2]，多节段突出且突出物波及2个层面或突出超过b域，关节囊积气，椎管矢状径及侧隐窝变窄以及术后复发。

1.3 观察指标

该组病人均获得治疗后6～48个月随访，平均随访26个月。观察患者各种治疗后的复发情况及优良率，平均费用，卧床时间。

1.4 疗效评定

疗效判断方法采用中华骨科学会脊柱血族腰背痛手术评定标准[3]：优：术前症状缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验，神经功能恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验，神经功能改善，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关症状无改善。

1.5 统计方法

检验指标资料的数据采用SPSS13.0 统计学软件分析计数资料采取χ2检验。

2 结果

该组1520例患者根据影像学资料，病史，临床表现（症状，体征）的综合分析，选择相应的治疗方法，总有效率98%，优良率85%，复发率10%。

3 讨论

3.1 根据影像学检查表现选择治疗方法的优点

面对目前腰椎间盘突出症治疗方法复杂多样的现状，根据系统的影像学检查规范的选择相应合适的治疗方法，不仅可以提高治疗效果，而且还能降低治疗风险，节约医疗资源，减轻社会及家庭经济负担。该文结果显示，保守治疗，介入治疗与传统手术相比虽其复发较高，但是通过系统正规的康复训练治疗和正确的工作姿势，能大大地降低其复发。传统手术与其相比，效果好，复发率低，但复发时要行二次手术时需融合术；融合手术风险大，费用高，卧床时间长，特别是易加快相邻间盘的退变。根据中国人民解放军304 医院对1981—1993年期间行髓核摘除术治疗的1 000例腰椎间突出患者进行问卷调查随访，随访时间为8～20年，平均随访年限12.66年，根据患者术后症状改善程度和稳定性，功能恢复情况制定疗效判定标准[3]。结果显示，临床疗效优良率：开窗组为83.3%，半椎板组为77.3%，全椎板组为43.5%。全部病例的手术腰椎间隙高度在术后均有不同程度的丢失，但绝大多数患者并未出现不稳。因此，认为开窗和半椎板髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症仍是一种可靠而有效的方法，即是保守方法无效而选择手术时简单的开窗和半椎板髓核摘除术治疗一样能解决问题，而不必随意扩大手术方式。如何能科学的选择适宜的治疗方法，取得最佳的治疗效果和提高性价比，关键是科学的分析影像学表现，综合评估。既不能单纯的考虑疗效而忽略病人的经济负担和劳动力的保护，亦不能只追求微创治疗而忽略治疗效果。

3.2 注意事项

在该文中作者未描述病史和临床表现和治疗方法的关系。实际上，不论选择何种方法，都要综合病史，症状，体征和影像学表现，另外还要考虑患者的年龄，职业，经济状况和心理生理诉求等情况。单纯依靠影像学检查来制定治疗方案是片面的，不准确的。作者认为通过综合分析，科学的选择，本着能简单不复杂，能保守不手术，能简单手术不固定的理念，人性化，个体化的选择，特别对于多节段融合固定持怀疑态度。通过科学系统的康复训练治疗和正确的生活工作姿势习惯指导，简单的治疗方法同样能获得很好的疗效，决不能只单纯依赖手术，否则对患者的治疗特别是远期疗效很难保障，甚至后患无穷。

[1]Esses SI.Textbook of Spinal Disorders[M].Philadepphia:Lippincott Willliams ＆ Winkins,1995.

[2]胡有谷，吕成昱，陈伯华.腰椎间盘突出症的区域定位[J].中华骨科杂志，1998（1）：14.

[3]杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志，1994，14（1）：60.