109例手足口病患者的临床诊治探讨

支成斌 匡中国 罗品兰 孙桂兰

兴义市人民医院感染性疾病科，贵州兴义 522400

手足口病是肠道病毒感染引起的一种急性传染病，主要经消化道传播，也可经呼吸道传播，传染性强，儿童普遍易感，以3岁以下儿童发病率最高，为一种常见的出疹性传染病，为自限性疾病，普通型病例3～6 d可自愈，少数病例可发展为重症，如不积极抢救，死亡率高。为了解手足口病的发病情况，探讨如何降低重症病例的死亡率和致残率，现回顾性分析该院2012年3月—2012年5月收住院的109例手足口病患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组109例患儿,性别男79例（72.4%）,女30例(27.6%）。发病年 龄7个月～9岁,其 中≤1岁7例 （6.4%）;1～3岁87例（79.8%）,3岁以上15例（13.8%），发病地点农村95例（87.2%），城乡结合部10例（9.2%）。城镇4例（3.7%）。

1.2 诊断标准

诊断标准可参见卫生部手足口病诊疗指南(2010年版)[1]，普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴发热；重症病例：出现神经系统受累表现；危重病例：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝，呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等，休克的循环功能不全表现。

1.3 临床表现

卫生部肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），将手足口病临床分期分为五期[2]。该组病例符合第1期（手足口出疹期）的有91例，主要表现为发热，低热8例，体温波动在37.5～38 ℃,中度发热73例体温波动在38.1～39 ℃,高热10例体温波动在39.1～41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。仅表现为疱疹性咽峡炎5例。符合第2期（神经系统受累期）的有13例，具有典型皮疹，表现为精神差、嗜睡11例、易惊3例、头痛、呕吐4例、烦躁6例、颈项强直2例。符合第3期（心肺功能衰竭前期）的有2例，具有典型皮疹，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹和四肢发凉。符合第4期（心肺功能衰竭期）的有4例，3例咳粉红色泡沫痰，2例皮诊不典型，只是手小腿外侧有2～3颗3 mm 大小的淡红色小丘疹，需仔细查找才能发现；2例无明显皮疹；均有心动过速,呼吸急促，口唇发绀。

1.4 实验室检查

1.4.1 血液检查 白细胞计数波动在7.7×109/L～18.5×109/L;<12.0×109/L 者12例,>12.0×109/L 者97例,CRP 增高者有2例,血糖增高者5例。肌钙蛋白增高者6例，电解质检查血钾降低13例,血钠降低8例血氯低者6例,余未见异常。心肌酶CK 升高16例,CK-MB升高55例。肝功能：ALT、AST 升高者18例。乳酸水平升高肾功能均正常。

1.4.2 脑脊液检查 做腰穿2例，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主，蛋白轻度增多，糖和氯化物正常。革兰氏染色未找到细菌和新隐球菌。

1.4.3 影像学检查 X线胸片提示肺炎2例,肺水肿4例。

1.4.4 病原学检查 普通病例咽拭子查手足口病三项 CoxA16-RNA 阳性23例，EV71-RNA 阳性22例，粪便EV71-RNA 阳性2例。肠道病毒通用型RNA 阳性的14例。咽拭子肠道病毒三项RNA 全阴性的有6例。52例未做病原学检查.重症病例19例有14例留咽拭子作病原学检查，病原学检查查手足口病三项CoxA16-RNA 阳性 3例（21%），EV71-RNA 阳性 9例（64%），CoxA16-RNA 和EV71-RNA 均阳性的1例（7%），肠道病毒通用型RNA 阳性1例（7%）。该院手足口病病原学检查于2012年5月才开展，有5例重症病例是5月份以前的病例，故未查病原学。

1.5 治疗原则

第1期以对症治疗为主，标准预防加接触隔离加飞沫隔离，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；高热者给予药物及物理降温退热；惊厥者使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。抗病毒使用利巴韦林，10～15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3～5 d。第2期：在第1期的基础上使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。第3期：收入ICU 治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；合并细菌感染者加用抗菌药物，低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。

2 结果

经治疗，109例中104例治愈，1期病例3～6 d 治愈出院；重症病例14例第2期、第3期患儿8～15 d 治愈出院。有5例因在当地诊所或乡镇医院按上呼吸道感染治疗1～2 d，症状加重才转到我治疗，其中有3例患儿入院时即已进入4期，入院0.5～2.5 h抢救无效死亡；1例入院时是第三期，2 h后进入第4期，抢救2 d效死亡；1例入院时即已进入第4期，进入ICU 呼吸机辅助呼吸抢救治疗55 d 仍无自主呼吸家属放弃抢救无效死亡。

3 讨论

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，该组14例重症病例病原学检查，EV71-RNA 阳性9例，CoxA16-RNA 和EV71-RNA均阳性的1例，EV71-RNA 阳性率为占71%，说明手足口病重症病例以肠道病毒71型感染为主。病流行病学研究结果表明，重症手足口病的发病对象为3岁以下儿童（95%以上）[3]，该组重症病例19例，年龄均在3岁以下与此相符。

该组病例发病以农村为主，占发病人数的87.2%，说明农村卫生条件差，对手足口病防治知识认识不足，是手足口病高发地带，故农村散居儿童是手足口病防治的重点人群。重症手足口病救治的关键时期为2期和第3期A[4]，该组19例重症病例，及时入院的14例2期患者经积极抢救治疗治愈出院，但有5例患儿入院前经在当地卫生院输液治疗1～2 d，病情危重了才入院，入院时多数已经进入第4期，失去了良好的抢救时机，最后抢救无效死。故降低手足口病死亡率的关键是早期识别重症病例，必须严格按照《手足口病诊疗指南（2010版）》中的诊断标准筛选出重症及危重症病例，对于常见并发症如脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、循环衰竭、心肌炎、高血压、高血糖等必须及时发现并处理，才降低死亡率和致残率[5]。手足口病感染重症病例从第2期发展到第3期多在1 d 以内，从第3期发展到第4期有时仅为数小时[2]故当地乡村医生、个体诊所医生应熟悉手足口病重症病例的早期识别，当出现持续高热，体温（腋温）＞39 ℃，常规退热效果不佳；出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹等时应考虑手足口病重症病例，不能截留病人，而应及时将患儿送至具有抢救能力的二级以上综合医院治疗，这样才能有效降低患者死亡率。

[1]卫生部办公厅.关于印发《手足口病诊疗指南（2010年版）》的通知[J].卫发明电〔2010〕38号.

[2]卫生部办公厅.关于印发《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》等技术文件的通知[J].卫办医政函〔2011〕382号，2011（4）：29.

[3]吴疆.中国手足口病与重症肠道病毒感染的流行病学研究现状[J].中国小儿急救医学，2008，15（2）：100.

[4]董宗祈.肠道病毒71型感染手足口病的防治[J].国防儿科学杂志，2008，35（4）：295.

[5]陈锋，詹飞.小儿重症（危重症）手足口病28例诊疗体会[J].中国医药导报，2011，8（6）：124-125.