手术治疗产后急性嵌顿痔35例临床分析

熊秋华 张慧嫦

中山大学附属东华医院，广东中山 523110

急性嵌顿痔是产妇在分娩时比较常见的并发症，一般的治疗方法是先行保守治疗，使水肿消退，待产褥期过后再行择期手术[1]，这使产妇在分娩后感觉非常痛苦，而且影响产后恢复。为了探讨和研究产后急性嵌顿痔早期行手术治疗的可行性，该院从2010年7月开始对产后急性嵌顿痔早期采用手术治疗，疗效满意。现将该院2010年10月—2012年10月收治的35例病例现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组35例，年龄20～38岁，平均27岁；经阴道正常分娩31例，剖腹产4例；痔嵌顿时间1～5 d；既往有便时肿物脱出病史7例。该组正常分娩病例中，23例痔核脱出于分娩时，8例痔核脱出于分娩后排大便时；剖腹产病例痔核均脱出于术后2～5 d 排大便时。呈单个、多个或环状痔核脱出，肿胀，伴剧痛及血栓形成，表面无明显渗血，1例嵌顿时间长达5 d，伴局部溃破糜烂。可手法复位者12例，均为嵌顿时间在1 d 之内者。该组病例主要采用混合痔外剥内扎切除术，其中有3例环状痔核脱出者采用吻合器痔上粘膜环切术及外痔修剪术。该组病例均无全身感染症状。

1.2 手术方法

手术安排在收入该科的当天进行。术前嘱患者自行排空大便或清洁灌肠，混合痔外剥内扎切除术取侧卧位或截石位，使用肛周局部浸润麻醉或腰硬联合麻醉；吻合器痔上粘膜环切术加外痔修剪者取截石位，使用腰硬联合麻醉。常规消毒铺巾，扩肛，仔细检查痔核分布情况，用组织钳钳夹外痔部分，提取脱出的痔核，用手术剪在外痔两侧皮肤作“V”形切口，在皮下静脉丛与括约肌之间剥离至齿线上约0.5 cm，剥离时要注意清除血栓，并尽可能多地保留正常皮肤，使创面平整引流通畅；于痔基底部上一弯血管钳，用7号丝线在血管钳下作“8”字缝合，痔核较大组织较多时，用双7号线在中间缝合后，分上下方向单独打结，行内痔根部结扎后切除痔核。以同样方法剥离结扎其它痔核，各结扎点之间要保留1 cm 以上的正常皮肤和粘膜。皮肤切口不缝合，创面如有出血点可用电刀止血[2]。行吻合器痔上粘膜环切术加外痔修剪者先用吻合器行痔上粘膜环切，再用以上外剥内扎的方法切除大痔核。

术后次日行肛门换药，排尿困难者可留置尿管1～3 d，拨除尿管后可用1∶5 000 高锰酸钾溶液清洗肛门及会阴部，抗感染治疗4～6 d，麻醉清醒后可进半流质饮食。术后第2天可排大便，排便后肛周清洁消毒。

2 结果

该组病例平均手术时间20 min，术中见盆底较松驰，痔静脉曲张明显，术后无大出血及产褥感染等，肛缘无明显水肿及肿物脱出。肛门部伤口愈合时间10～21 d，平均17 d。术后随访1～3个月，31例排便正常，4例伴有轻度便秘，盆底肌肉逐渐恢复张力，排便时无明显出血，肛门部无疼痛，肛缘外观平整，无肛门失禁及肛门狭窄。

3 讨论

3.1 产后痔嵌顿发生的原因

产妇合并痔嵌顿是产科急诊之一。妊娠后期由于子宫的增大及腹压增大，下腔静脉充血扩张，导致痔静脉丛屈曲扩张瘀血而形成痔，或者使原有的痔加重；孕激素和松驰肽等激素作用使盆底与肛管支持减弱[3]，尤其是分娩时宫缩逐渐加强，胎头压迫，产妇屏气用力极易发生痔嵌顿。Kristiansson 等[4]对200例孕早期妇女进行了前瞻性研究，发现孕期高水平的松弛素与痔脱出发病率有关。分娩时间过长可增加痔嵌顿的发生机会。剖腹产者，由于肠蠕动恢复缓慢，术后出现排便困难，在排便时可出现痔脱出嵌顿。痔脱出后，由于肛门括约肌痉挛使脱出痔不能自行复位，痔核静脉及淋巴回流受阻，痔核内血管破裂出血而形成许多血栓，组织间隙压力增高，大量液体渗出，导致组织充血水肿，水肿和血栓可压迫肛门周围末梢神经，使局部疼痛加剧，肛门括约肌痉挛加重，痔核增大后难以回纳而形成痔嵌顿[5]，严重者可致痔块缺血坏死，出现局部糜烂出血。

3.2 产后痔嵌顿手术治疗的可行性

急性嵌顿痔是产妇在分娩时比较常见的并发症，传统的治疗方法是先行保守治疗，认为产后急性痔嵌顿手术后容易引起术后伤口感染及产褥感染，常先进行抗炎消肿，待水肿吸收痔核回缩、产褥期过后再行择期手术。由于嵌顿痔的困拢，往往使产妇在月子里非常痛苦。产后痔嵌顿并非细菌感染所致，其发病原因如上所述，即使痔核表面粘膜糜烂破溃，但炎症反应局限、浅表，深部组织附近粘膜及肛门括约肌皮下部均无显著的炎症改变[6]。因此，我们认为采用积极的手术治疗，能即刻清除肿胀的痔核，减轻产妇疼痛[7]。只要手术处理正确，再配合抗感染治疗及局部换药处理，一般不会发生术后切口感染和产褥感染。

3.3 产后痔嵌顿手术治疗注意点

产妇由于妊娠期孕激素、松驰肽、妊娠激素的影响，盆底组织较松驰，如选择吻合器痔上粘膜环切术，容易出现吻合口出血及水肿，所以一般情况下最好选用混合痔外剥内扎术。行外痔部分剥离时切口要尽可能小，剥离时皮瓣要尽量保留，不宜过多损伤；肛缘水肿广泛时以母痔区为主进行剥离，常选择3、7、11 点位为基本切口部位，皮瓣切口为小“V”形斜向深部，剥离皮下组织内的血栓时要彻底；剥离深度以暴露肛门括约肌为宜[8]。不同部位的内痔基底部缝扎平面应错开，不要在同一平面，以免愈后肛门出现环形狭窄。皮肤创面一般不缝合，只要设计切口时保留足够的皮肤，术后创缘两侧可自行合拢。CORNO F 等主张患者就诊后，应采取积极的手术治疗，切除剥离痔核，缓解括约肌痉挛，从而迅速消除痔核嵌顿后的病理改变，减轻患者痛苦，缩短病程，如用Milligan.morgan 术，如过多保留皮桥、黏膜桥，术后肛缘易水肿，保留不足则易形成肛门狭窄，手术后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[9]。

3.4 产后痔嵌顿手术后处理

术后肛门充分包扎并控制排便24～48 h，避免过早排便，这对减轻肛缘水肿疼痛有非常重要的作用。保持肛门部清洁，可用温热的1∶5 000 高锰酸钾溶液清洗肛门及会阴部。术后2 d 应鼓励产妇排便，如大便干结，可口服缓泻剂以软化大便。可适当地进行缩肛运动以促进肛缘静脉血液回流，从而减轻肛缘水肿。伤口愈合后可进行产后保健操的运动。

3.5 产褥期痔疮的预防

妊娠后期由于子宫的增大及腹压增大，下腔静脉充血扩张，这是妊娠的必然规律，是无法改变的。但通过以下方法可有效预防痔疮的加重：①孕产期适当活动，避免久坐久站；妊娠后期睡眠时采用侧卧位，产后应进行盆底肌肉锻炼；这有利于痔静脉血液回流，而降低痔静脉内压。②分娩时间不宜过长：产前接受规范的孕期教育、产前培训和做孕妇操，可明显提高孕产妇的顺产率[10]，分娩时应指导产妇正确的用力方式，在腹部肌肉收缩增加腹压的同时，要注意肛门的收缩上提；助产士助产时，在产妇用力时可用手抵住肛门，以防止痔的脱出。③调整饮食，避免便秘。分娩后，由于腹压下降，腹壁松驰，肠蠕动缓慢，再加上产后多卧床及进食少渣食物，较易发生便秘，因而产后应适当活动，多食富含粗纤维的食物，必要时可适当使用缓泻剂。

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