孤立性肺结节的CT诊断

谭万亮 薛明义

孤立性肺结节通常是指肺实质内球形阴影，直径小于或等于3 cm，完全被肺组织所包绕，不伴有纵隔肿大淋巴结及肺不张。在日常工作中对孤立性肺结节的定性诊断是肺部疾病诊断中的难点之一，随着近几年多排螺旋CT的应用，孤立性肺结节在CT诊断学上的一些特征性表现可以较充分地显示出来，为结节的定性提供了非常重要的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2010年1月-2012年1月间经CT平扫及强化，发现肺结节病符合肺孤立性结节的患者30例，其中男20例，女10例，年龄21～76岁。结节直径最小1.0 cm，最大直径3 cm，平均2.4 cm，所有病例均经病理证实及临床随访证实。在30例病例中，恶性结节19例，分别为腺癌11例，鳞癌5例，肺转移癌2例，肺泡细泡癌1例；良性结节11例，其中肺结核球4例，肺炎性假瘤3例，错构瘤1例，肺隐球菌感染2例，肺脓肿1例。临床主要症状有咳嗽、血痰、咯血、胸闷、胸痛、发热，少数病例无症状。

1.2 扫描方法 全部病例采用GE16排螺旋CT机扫描。扫描条件用120 kV，237 mA，DFOV 36.0 cm，层厚7.5 mm/27.5 mm，螺距1.375：1。CT强化扫描用泰科高压注射器注射碘海醇300 mgI/ml，总量85 ml，以2.5～3.0 ml/s流率，于注药后分别延时15 s、36 s、90 s对病灶进行扫描。所有病例先行常规扫描，再用1.25 mm层厚重建。

2 结果

2.1 结节大小 30例病例中，2 cm以上结节共18例，平均2.8 cm，2 cm以下结节12例，平均1.6 cm。根据病例检查资料可以看出结节越小，良性结节可能性越大，但不能排除恶性的可能。有资料说直径小于2 cm的结节大多数是良性。

2.2 结节的边缘及内部结构特性

2.2.1 良性结节大多数呈圆形，边缘光滑、整齐，呈浅分叶，少数可见长毛刺，其密度大多均匀，常有钙化灶，钙化多为弥漫性钙化，分层或同心圆性，病灶常常中央钙化及爆米花样钙化。空洞少见，若有空洞则其壁较薄，一般小于5 mm。增强检查呈边缘强化，CT值平均（16.7±18.1）HU。

2.2.2 恶性结节边缘不规则，呈深分叶（切迹较深，往往有血管影从凹处发出），其周围可见细短毛刺（基底宽、数量多、边界清），可见空泡征及胸膜凹陷征。增强扫描其强化值明显高于良性结节，CT值平均（37.8±15.4）HU。

3 讨论

孤立性肺结节据报道达60余种[1]。常见的主要有肺癌、肺结核、肺炎性假瘤、错构瘤、肺隐球菌感染、转移癌、支气管囊肿、硬化性血管瘤、肺隔离症及其他良性肿瘤。在日常工作中，对孤立性肺结节的诊断与鉴别诊断是临床上常常遇到的一个难点。众所周知，对肺癌的早期诊断、治疗是预后的关键，这将有助于提高患者的生存率。那么怎样才能在良恶性之间、良性与良性之间以及恶性与恶性之间进行鉴别诊断呢，这主要应从以下几个方面进行诊断：孤立性肺结节的内部结构特性、病灶的边缘特性、局部支气管的改变及增强特性。

3.1 结节的内部结构特性

3.1.1 钙化 孤立性肺结节中的钙化少见。良性病变的钙化多为团状钙化、散在钙化、层状钙化及爆米花样钙化[2]。其中爆米花样钙化提示错构瘤，层状及中心性钙化提示结核瘤，散在斑点状钙化提示炎性肿块。恶性结节的钙化多为点状偏心性，最大面积不超过结节的10%[3]。

3.1.2 脂肪 结节内出现脂肪密度多提示良性结节，常见于错构瘤。

3.1.3 磨玻璃密度 是指整个肺结节或结节的部分区域密度变淡，不掩盖血管支气管纹理，呈模糊的磨玻璃影，病灶边界较清晰。持续几个月的局限性磨玻璃结节灶是早期腺癌或者前期的征象，尤其含有实性成分，其直径大于或等于1 cm的局限性磨玻璃结节灶是恶性结节的征象。结节的磨玻璃密度内出现“小泡征”，应高度提示为孤立性细支气管肺泡癌[4]。

3.1.4 空泡征 是指结节内小空泡，为结节中残留的含气的正常肺组织和支气管影。此征象对早期周围型肺癌有重要的诊断价值。本组30例病例中，共发现4例有空泡征。空泡征在常规CT扫描中常无法显示，而在薄层高分辨率CT及靶扫描时能够显示。

3.1.5 空洞征 一般指﹥5 mm的结节内透亮影。良、恶性结节均可发生。良性结节的空洞一般洞壁较薄且均匀，内壁光滑；而恶性结节的空洞壁较厚并内壁不规则，常有壁结节。

3.2 结节的边缘特性

3.2.1 分叶征 因结节（肿瘤）不同部位的生长速度不均匀，尤其是结缔组织增生、局部组织改变、局部血供不同等原因均可致结节呈不同程度的分叶。以分叶顶部的弧度可分为浅分叶及深分叶。深分叶（切迹较深，常常有血管从凹处发出）在肺癌的诊断中意义较大，浅分叶可见于良性结节，如肺结核、错构瘤、炎性假瘤等。

3.2.2 毛刺征 结节边缘向周围伸展的放射状小刺状突起，呈细线状，可分短毛刺（基底宽、数量多、边界清）和长毛刺。有学者认为短毛刺是肺结节鉴别诊断的重要依据，小于10 mm的恶性结节中毛刺的发生率明显高于良性结节，而良性结节也可出现毛刺征，以长毛刺为主。

3.2.3 胸膜凹陷征 表现为肿瘤侧细线条影和胸膜侧对称的小三角形软组织密度影，系脏层胸膜随增厚回缩的小叶间隔被牵向肿瘤所致，多数人认为是肺癌的特异表现[5]。但胸膜凹陷征也可见于良性结节中。在恶性结节中，出现胸膜凹陷征多见于腺癌及细支气管肺泡癌。

3.2.4 血管集束征 凡肺内血管（主要是支气管动脉，少数来自肺动脉及其他血管侧支）从病灶穿过，受病灶牵拉移位或在结节边缘截断者称为血管集束征阳性。CT表现主要有以下几种：（1）一支或数支肺内血管到达病灶或穿过病灶。（2）肺内血管受病灶牵拉向结节方向移位。（3）肺内血管在病灶边缘截止。血管集束征在早期周围型肺癌的出现率较高，对CT诊断鉴别肺内结节的良恶性有较大作用[6]。目前大多数学者认为，肺静脉向孤立性结节集中或到达结节时中断，提示恶性结节的可能性大。

3.3 结节与支气管的关系 孤立性肺结节与肺内支气管的关系大致分为以下五型[7]：（1）Ⅰ型：支气管于孤立性肺结节边缘被截断，此型恶性多于良性。（2）Ⅱ型：支气管进入结节内并变尖、变细或锥形中断，此型仅见于恶性。（3）Ⅲ型：支气管在结节内呈长段开放状穿过，此型可见于恶性，也可见于良性。（4）Ⅳ型：支气管紧贴结节边缘走行而不中断，支气管壁增厚、牵拉，以恶性结节居多。（5）Ⅴ型：支气管紧贴结节边缘走行而不中断，支气管壁无改变，此型以良性结节居多。

3.4 结节的增强特性 对肺内孤立性结节，静脉注射对比剂后的强化可有助于明确病变的性质，中心部分强化小于15 HU的结节最可能是良性，中心部分强化超过25 HU的结节多为肿瘤[8]。可见CT动态增强扫描对孤立性肺结节的定性意义重大。对肺内结节的强化常常进行三期扫描。（1）肺动脉期，延时15 s。（2）支气管动脉期，延时36 s。（3）平衡期，延时90 s。肺内孤立性结节的强化大致分为以下几种：（1）增强后三期仅少量增强或没有增强，其大多数是良性结节、结核球。（2）增强后三期都有明显强化，此为炎性结节的增强特性。（3）增强后三期呈无明显强化、较显著强化、中度强化，此为肺癌的增强特性。目前多数学者认为恶性结节强化值明显高于良性组，以强化值20 HU为域值可有效鉴别良、恶性结节，恶性结节增强值增加25～56 HU，平均（40±10）HU[9]。

综上所述，孤立性肺结节的CT诊断，应认真分析其结节的内部边缘特征，结节与周围组织的关系及三期强化的特点。支持恶性结节的征象主要有：深分叶征、短毛刺征、空泡征、厚壁空洞且有壁结节者、胸膜凹陷征、血管集束征、磨玻璃征及肺结节与支气管的关系中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型。支持良性结节的征象主要有：结节中出现脂肪密度、爆米花样钙化、薄壁空洞且内壁光滑、长毛刺，与支气管的关系中的Ⅲ、Ⅴ型等。

[1]徐剑松，钱名辉.孤立性周围型原发肺癌的CT诊断（附58例肺癌及20例肺良性肿块的分析）[J].实用放射性杂志，1992，8（9）：515-519.

[2]张敏鸣.孤立性肺结节影像学诊断原则与研究进展诊断[J].放射学实践，2007，22（3）：225.

[3]梁崟.孤立性肺结节CT的研究与进展[J].医学理论与实践，2010，23（3）：272.

[4]王锋，王藏海，朱斌.孤立性肺结节的综合CT诊断[J].河北北方学院学报（医学版），2006，23（6）：68.

[5]李国珍.临床CT诊断学[M].北京：中国科学技术出版社，1994：335.

[6]邓耕.早期周围型肺癌的CT特性[J].中外医疗，2011，30（17）：166.

[7]夏春华，高斌，胡永胜，等.良恶性孤立性肺结节支气管征的相关研究[J].医学影像学杂志，2009，19（9）：1151.

[8]Joseph K T Lee.体部CT与MRI对照[M].天津：天津科技翻译出版公司，2008：458.

[9]陈金风，罗泽斌.64层螺旋CT诊断孤立性肺结节的研究现状[J].广东医学院学报，2011，28（1）：71-74.