甲状腺乳头状癌的临床病理诊断价值探讨

解丽梅

我国是甲状腺结节和甲状腺癌发病率较高的国家之一，莱芜地区尤为多发，以2011年为例占到本院外检量的5%，其中甲状腺癌在其中占到10%～15%，有逐年递增的趋势，且日趋年轻化，除了疾病本身的变化外，很大程度上与人们健康观念的加强和超声等影像学检查手段的提高密不可分，临床上甲状腺结节处理的关键在于识别出大量结节中存在的少量恶性病灶，以减少患者不必要的手术损伤，超声检查在甲状腺结节的诊断中起着重要作用，而纤维化及钙化在评价中是重要指标。甲状腺疾病患者主要以女性居多，表现形式也不尽相同[1]。甲状腺炎尤其是桥本氏甲状腺炎是一种经常不被人们重视的疾病，如果没有尽早的发现并实施有效的诊治措施，会逐渐演变成恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌就是最多见的一种[2-4]。本文详细研究2010年3月-2012年10月就诊于本院的473例甲状腺疾病患者（包括发现的56例甲状腺乳头状癌患者）的临床表现及病理特征结合影像学资料，希望能够为此类疾病以后的诊断提供借鉴，以下进行详细报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月-2012年10月就诊于本院的确诊甲状腺患者473例，分析其临床资料及术后病理学分类。其中共检查出甲状腺乳头状癌症的患者56例，女42例，男14例，男女比为3：1，年龄14～68岁，平均37.5岁。

1.2 方法 对473例甲状腺患者的临床资料进行统计，包括年龄、性别及影像结果，然后将手术后的甲状腺标本进行病理学检查。首先按照标本取材规范按照每隔距离为0.5 cm左右取材肿瘤标本4～8块，并且全部经过福尔马林溶液浸泡使其固定，然后再将标本进行脱水处理，最后用石蜡将其包埋，进行3 μm切片，最终通过染色处理后在镜下进行观察。与此同时还要使用SP方法对标本组织块实施免疫组织化学标记。

2 结果

2.1 临床结果 经过对473名甲状腺患者的标本检查分析，发现结节性甲状腺肿的患者最多，304例；其次为甲状腺癌，62例；随后为腺瘤、甲状腺炎及甲亢，检查发现甲状腺炎患者数量最少。在检查确诊的所有甲状腺癌症患者中，发现大部分肿瘤类型为甲状腺乳头状癌。术前超声检查中，大部分甲状腺癌病例可见钙化。

2.2 病理检查结果

2.2.1 标本巨检的结果 标本块大体上都是形成了结节的形状特征，通常无包膜大小可由仅从镜下到巨大，多为实性灰白色，境界不清，可因纤维化而致放射状瘢痕样，或有钙化骨化有砂砾感，按大小分为以下亚型：（1）微小癌或隐匿性癌，其肿瘤直径在1 cm以内或仅在镜下见到；（2）甲状腺内乳头状癌，包括包裹型和广泛浸润甲状腺组织者；（3）滤泡型；（4）弥漫硬化型；（5）嗜酸细胞型等。本文56例乳头状癌症患者中只有4例患者的的标本由完好的膜包被。

2.2.2 利用光镜进行观察的结果 乳头状癌的乳头形状细长、分支在二级以上，无方向性，血管纤维位于乳头的最中心的部位处，最外层由形状不定的上皮细胞进行包裹覆盖，检查还发现癌组织细胞的分化功能仍较好。某些乳头结构的中心部位发现有水肿的迹象，发现里面浸润着很多淋巴细胞和组织细胞。肿瘤中大部分的乳头形状组织在形成的同时，还有数目不定的滤泡一起产生，这些形成的滤泡大小不一，形状也不固定，经过检查发现滤泡的内部空腔中没有类胶质等物质存在。通过镜检还发现29例乳头状癌症确诊患者病变部位的细胞核表现为透明化，视觉上类似毛玻璃；其中还有26例确诊患者的细胞核的核沟清晰可见，除此之外，有23例患者的细胞核里面出现了假包涵体；检查发现有8例患者的颈部位置的淋巴结有转移；另外还有19例患者经检查发现了砂砾体存在。

2.2.3 免疫组织化学技术反应结果 经过免疫细胞化学技术检验后，结果发现抗体Tg（+）的患者是52例；抗体CK（+）的患者有21例；抗体EMA（+）的患者有48例。

3 讨论

乳头状癌通常生长缓慢，大多数患者就诊时表现为甲状腺部位孤立性结节，部分患者同时发现同侧和双侧淋巴结肿大，也有患者仅表现为颈部淋巴结肿大。甲状腺乳头状癌预后良好，其10年存活率可达80%～90%，肿瘤大小和是否远处转移与预后有关，淋巴结转移与否与预后关系不大。甲状腺乳头状癌的超声表现为实质不均质、低回声为主，一些乳头状癌可见清楚的晕环，但其晕环厚薄不均，外形不整，且不完整，囊性乳头状癌表现为中央无回声区，囊壁有实质性突起，可见微钙化，病灶内点状钙化可见于52%～90%的该类病变中，是超声诊断乳头状癌的高度可靠的特征。

对于甲状腺乳头状癌的判断依据是凭借其疾病独特的一些影像学及病理学表现，例如，影像学上钙化及砂粒体形成常常提示病变性质的改变，应引起重视，病理学最明显的病变为灰白色的乳头状颗粒，其他的或者细胞核的特殊变化等[6]。一旦在肿瘤细胞组织里明确的看到存在乳头形状的颗粒物质组织，无论其形状的大小或者滤泡的外形结构，凡是表现为聚集的状态、细胞核呈现毛玻璃化或者发现细胞核沟等，这些都能够确定该疾病为乳头状癌。除此之外，还有例如细胞核里面出现了包涵体、砂砾体这些也都可以作为确诊该疾病的可靠特征标准。在检查分析的56个样本里，几乎都存在着清晰明显的细胞核的改变，超过一半的患者标本有程度明显的纤维化迹象，但是还未发现特殊的细胞核分裂现象[7]。

还有很重要的一点就是，必须要把乳头状癌的基本特征和良性乳头状增生以及假乳头这三者的特征明确的区分开来[8]。尤其是乳头状癌中细胞核的主要表现形式最为关键，这点在进行疾病诊断时经常作为主要的判断依据。当然，除此以外，还有很多其他的参考标准作为辅助诊断依据。其中，良性乳头状增生它和乳头状癌最大的区别在于纤维血管的并不一定位于乳头结构的中心位置，而且增生的乳头结构分支特别少，细胞组织较规则，不存在淋巴细胞、组织细胞的浸润现象，而且通常情况下看不到砂砾体[9]。假乳头结构更加容易鉴别，一般情况下，乳头形状圆润粗大，并且分支特别少或无分支，一般滤泡所在部位作为轴心位置。乳头状癌细胞能够与所有的角蛋白发生反应，而且反应一般都呈阳性。一般情况下，正常的和增生性滤泡还有滤泡性肿瘤只能和低分子的量角蛋白发生反应，所以我们可以用高分子的量角蛋白与乳头状癌进行反应作为判断区别三者疾病的可靠依据[10]。除此以外，乳头状癌细胞还能够和甲状腺的球蛋白进行反应，但是反应的剧烈程度赶不上滤泡性肿瘤细胞，再者，乳头状癌细胞S-100蛋白、EMA、波形蛋白以及CEA均可表达阳性。

如果乳头状结构的直径在1 cm内，一般这种情况称作微小乳头状癌，属于乳头状癌的亚型。由于其病变结构微小，所以早期通常不容易被发现，在进行诊断检查时经常被漏掉。所以，在进行术前超声及术后病理检查时一定要认真仔细，时刻保持高度精神集中，不放过任何一个小细节。不管病变组织位于什么样的隐蔽部位，一定要彻底排查，不放过、不漏过任何一处可能存在隐患的部位，尤其在遇到颗粒状、粗糙、灰白色的结节结构时更要仔细认真的实施检查诊断，坚决避免漏诊行为发生从而延误病情。文章中进行研究的56例甲状腺乳头状癌症对象，其中就存在16例患者属于微小乳头状癌，由于采取了及时细致的排查诊断工作，所以在进行手术治疗时很简便、顺利，说明在针对甲状腺乳头状癌患者的病理标本进行检查的过程中，必须做到多取材、细致排查，可以尽量提早发现癌细胞，从而能够有效地提高治疗效果，延长病人存活期。

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