鼓室成形术中听骨链重建的研究进展

王丽燕 张冬梅

辽宁省大连市第三人民医院，辽宁大连 116033

人类之所以能够听到声音，需要外、中耳将声音传导至内耳，由内耳的听觉感受器细胞感受声音并传导至大脑从而产生听觉的感受。慢性化脓性中耳炎多影响声音传导因而导致传导性耳聋，声音传导的关键部位就是鼓膜及由三块极小的听小骨组成的听骨链[1]。1944年Kekeman 从颅外伤死亡病例的颞骨解剖中发现数例砧镫和锤骨关节脱位而导致听骨链中断的病例。因耳显微外科手术的普遍开展，这类报道不断增加。各种听骨损伤中，以砧骨占多数，锤、镫二骨的损伤较少见。不同病因引起的鼓膜及部分听小骨缺失，因此声音传导能力减弱表现为听力下降，甚至耳聋。手术的目的是彻底清理病灶，修复鼓膜，同期或分期植入人工听小骨，重新建立新的声音传导“桥梁”。

1 人工听骨听力重建的现状

随着患者对术后听力要求的不断提高，经典的乳突根治术已逐渐被各种类型的鼓室成形伴或不伴听骨链重建术式所代替。单纯或改良乳突手术中，探查或处理鼓窦入口病变时偶可导致砧骨脱位。也可因鼓膜切开手术操作不当而引起砧骨损伤，甚至镫骨足弓骨折。镫骨骨折在镫骨撼动术中较为多见。在穿孔较大、砧镫关节暴露的病例中进行鼓膜修补术，或因手术损伤而使砧镫关节脱位或术后砧骨豆状突、长脚萎缩、变性，均可引起听骨链中断。自从20 世纪50年代开展听骨链重建以来，国内外耳科医生进行了大量的实践与探索。在彻底切除病变的基础上，保存、恢复和提高听力已成为共识。术中依据患者的病变范围和程度决定听骨链重建手术的最佳时机，选择恰当形态及材料的人工听骨。如果病变广泛且严重，中耳通气功能差，应选择在清理病灶后半年左右再植入人工听骨，以避免术后发生粘连或人工听骨脱出[2-3]。常用的人工听骨形态大致有3 种，部分听骨假体、全听骨假体以及连接锤骨与镫骨的听骨假体。

2 听骨链在声音传导中的作用

外界声波通过介质传到外耳道，再传到鼓膜。鼓膜振动，通过听小骨传到内耳，刺激耳蜗内的毛细胞而产生神经冲动。神经冲动沿着听神经传到大脑皮层的听觉中枢，形成听觉。三块听小骨通过关节连接形成一弯形的杠杆系统，构成鼓膜与前庭窗之间的机械联系装置，其主要的生理功能是将声波由鼓膜传至内耳，实现有效的阻抗匹配。听骨链这个杠杆系统的运动轴相当于通过锤骨颈部前韧带和砧骨短突之间的连线上。以听骨链的运动轴为支点，可将锤骨柄与砧骨长突分别看成是杠杆的长、短两臂。在运动轴的两侧，听小骨的质量大致相等。鼓膜的振动传至锤骨柄的尖端时，当锤骨柄向内移的瞬间，锤骨头与砧骨体因其在转轴以上的位置而向外转；砧骨长突及镫骨因位于转轴的下方，故其运动方向与锤骨柄一致而向内移[4]。

B ék ésy 于1951年在实验中观察到， 在中等强度声压作用时，镫骨足板沿其后脚的垂直轴（短轴）振动，故足板的前部振幅大于后部，呈类似活塞样运动，可有效地推动前庭阶中的外淋巴来回振动。当声强接近于痛阈时，镫骨足板沿其前后轴（长轴）呈摇摆式转动，此时，外淋巴液只在前庭窗附近底板的上下缘之间振动，因而避免了强声引起的基底膜过度位移所造成的内耳损伤。然而，Guinan 和Peake（1967年）观察猫的镫骨足板运动形式，发现在一般声强范围（甚至在130 dB SPL）的低频纯音刺激，镫骨呈活塞式运动而无明显的沿轴枢式摇动。这种轴枢式摇动仅发生在声强极大时。

3 重建听骨链的赝复物

听骨链的修复材料包括自体和同种异体骨（常用的有听小骨，乳突骨皮质等）以及异质材料（如金属丝、金属听小骨、多孔高分子聚乙烯或生物陶瓷听骨赝复等）。听骨赝复物可分为全听赝复物 （TORP）和部分听骨赝复物（PORP）。术中根据听小骨的不同缺损情况进行重建，PORP 用于部分听骨缺损，而镫骨完好且活动者；TORP 用于部分听骨缺损，等镫骨足板完好并活动者，应用自体或异体骨进行重建时，可在术中视不同情况，对赝复骨研磨加工后应用之。对每一位化脓性中耳炎患者手术方法的选择，均应根据其病变性质、病损范围、并发症的有无、乳突气化的情况、咽鼓管功能状况、患耳及对侧耳的听力水平以及患者对手术的耐受能力及术者的操作技能等综合考虑来决定[5]。沈志森等[6]采用部分人工听骨、全听骨、自体颞骨赝复物行听骨链重建治疗中耳炎患者，结果表明鼓室成形术中采用PORP、TORP 以及自体颞骨行听骨链重建均可以有效提高患者听力，而自体颢骨制作听小骨重建听骨链疗效好且更稳定。张宝林[7]认为自体砧骨或乳突皮质骨是良好的听骨链重建材料，经过塑形完全可以再次应用到鼓室成形术中。自体血凝块加明胶海绵小碎块是取材方便的重建听骨链的支撑材料。封闭鼓窦及开放上鼓室有利于上鼓室上皮化。宋升桥等[8]在听骨链受破坏或缺损的情况下，采用钛质人工听骨进行听骨链重建，结果显示听骨链缺损后采用钛质人工听骨植入能有效的提高患者的实用听力，其效果明显优于自体残余听骨重建及大鼓室Ⅲ型鼓室成形术。而对于镫骨底和砧骨间的缺损，可用人工赝复物来填补。同种异体骨有许多优点，如生物相容性好、声音传导好，但可能传染疾病，如艾滋病等，故需术前按要求准备和保存，且不宜倡导。目前已有越来越多的人工合成的骨赝复物被广泛应用，采用最多的为高分子材料制品赝复物和生物陶瓷赝复物.由于不同赝复物材料各有优缺点，许多作者将不同材料结合起来，取其所长制成复合赝复物。Black（1990 年）、Robert（1994 年）报道用致密羟基磷灰石作成椭圆状的头部，可直接与鼓膜相贴，柄部则用高密度多孔聚乙烯材料制成。据报道应用后听力效果满意，并不引起周围组织反应，排异率也不比其它复合赝复物高。Dennis 和Cause分别报道了用羟基磷灰石作头部医用硅橡胶或特氟隆作柄的复合赝复物听骨材料其生物相容性好，排出率低，临床应用广泛。

4 听骨链重建的多样化

当中耳腔发生任何病变时，如炎症、肿瘤、外伤等，听骨链都会或轻或重地受到影响。听骨链常常会发生下面几种故障：①听骨链的连续性中断。当中耳腔发生炎症，特别是胆脂瘤型中耳炎时，炎症常常会破坏听骨链，造成听骨链的部分缺损，锤骨柄、锤砧关节、砧骨体常受累及，从而造成听骨链中断，使听力的传导出现故障，临床上表现为听力下降。这就好比一座桥梁，当桥墩、桥面断裂时，桥梁的运输作用也就中断了。当然当中耳腔发生肿瘤、外伤时也会出现这种情况。②听骨链脱位。耳的机械伤或爆震伤，均可引起听骨链关节脱位[9]。③听骨链固定。上鼓室气化过度，气房压迫听骨链所致，其特点为无化脓性炎症病史，传音性聋较严重。④听骨链强直。多与慢性中耳炎的后遗症有关，如粘连性中耳炎，导致听骨链活动受限制。所有这些听骨链故障均有不同程度的传音性聋，却都有望通过各种类型的鼓室成形术进行传音机构的重建，恢复正常听力[10]。

中耳病变的复杂性导致听骨链重建方法的多样化。主要根据听骨链病变的类型及手术者的习惯而选用。彻底清除中耳的不同病变，是重建听骨链鼓室成形术成功的重要前提。另外，植入的听骨位置要正确。修复鼓膜时易使植入的听骨脱位，故在完全鼓膜修复后应需重新检查植入听骨的位置。要认真仔细雕刻所移植的听骨，以确保植入听骨两端较为牢固地连接。并要避免植入的听骨与邻近骨质（如面神经骨管、锥隆起等）结构接触，以免影响传声效果。除中耳病变时，操作要轻巧，避免损伤面神经及内耳。尤其处理两窗处病变时，要避免形成迷路瘘。鼓室硬化症引起镫骨固定者，宜分期手术[11]。

5 影响听骨链重建术疗效的因素

影响听骨链重建术疗效的因素主要有：尽量控制炎症，可以采用药物、手术、通风管等；控制粘连，分期手术、中耳放置材料，建立含气的中耳腔；尽量保留外耳后壁，但事实上开放式与完璧式鼓室成形术对术后听力没有大的差异，更与病变程度有关；选择材质轻、生物相容性好材料；正确放置听骨材料、保持一定张力；尽量与锤骨连接，防止移位。有研究通过对胆脂瘤中耳炎患者行开放式鼓室成形伴听骨链重建，发现听力重建成功的关键主要取决于术腔感染控制、咽鼓管功能、病变范围、听骨赝复物材料和手术技术。开放式鼓室成形伴一期听骨链重建仍是胆脂瘤中耳炎患者安全有效的术式。陆源等[12]认为鼓室成形术后影响听力提高的因素：①是否能形成尽量接近于正常解剖结构的传音系统及增压效应，植入听骨的位置要正确；②术中尽量避免过度触动镫骨；③理想的病例是术前电测听显示手术耳骨气导间距尽可能大。

6 小结

听骨链是人体听觉传导中的重要结构，重建听骨链是治疗听骨链中断、缺失引起的传导性耳聋的有效手段。在鼓膜完整且两窗功能正常的条件下，听骨链中断在中频区造成的听力损失可达约60 dB，由此可知听骨链重建术的重要性。听骨链重建的目的是建立一个活动性及连续性良好的、稳定性的传音结构，以便将传到鼓膜的声能传送到内耳淋巴液[13]。但事实上开放式与完璧式鼓室成形术对术后听力没有大的差异，更与病变程度有关[14]；选择材质轻、生物相容性好材料；正确放置听骨材料、保持一定张力；尽量与锤骨连接，防止移位。总之，听骨链重建术是恢复鼓膜和外淋巴液之间的稳定连接，达到恢复或改善中耳传声系统功能的手术。该术式保留了外耳道后壁的完整性，在去除病灶的基础上保留或提高听力，提高了患者的生活质量。

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