微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展

李永胜 姜烈宝

内蒙古自治区乌海市人民医院骨科，内蒙古乌海 016000

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以 L4～5、L5～S1间隙发病率最高，占90%～96%，多个腰椎间盘同时发病者仅占5%～22%[1]。随着现代工作、生活方式的改变，因各种原因导致的腰椎间盘突出的患者逐渐增多。按摩、牵引等保守治疗方法虽然可减轻症状，但是远期疗效并不理想。而手术疗法经历了后路全椎板、半椎板、开窗、人工椎间盘置换术，但因其创伤大，适用人群窄，复发率高，患者不易接受。微创治疗以其特有的优势在临床上得到越来越广泛的应用，不仅解除了患者的痛苦，提高了治愈率，又给医务工作者提供了新的方法和路子，为给患者带来更方便、快捷、有效的治疗方法提出了可贵的方向。现将微创治疗腰椎间盘突出症的研究进展分为六项综述如下：

1 经皮腰椎间盘化学溶核术

经皮腰椎间盘化学溶核术由Lyman Smith 于1964年首次提出，经过大量的临床研究得以证实有确切的疗效。其基本原理是将木瓜凝乳蛋白酶注入腰间盘后，利用蛋白酶的水解作用，溶解病变的髓核组织，解除对神经根及硬膜囊的压迫，起到治疗作用，邓静等[2]利用动物实验，向椎间盘内注入动物椎间隙，证实了木瓜凝乳蛋白有很好的溶解作用。但是由于木瓜凝乳蛋白酶对椎间盘胶原的特异性较低，容易对周围组织造成毒副作用，其主要并发症有过敏反应、脑与脊髓损伤、灼性神经痛、椎间盘炎等，并发症虽然较少见，但产生后果严重，必须引起重视，最严重的是酶误入椎管内形成截瘫[3]。正确选择适应证、规范性操作可以防止严重并发症的发生，CT 引导、C 形臂X 线影像监视也是唯一的安全保障手段[4]。

2 经皮腰椎间盘摘除术（PLD）

1975年，Hijikata 首次报道了PLD，通过开窗摘除部分髓核组织，使椎间盘内压力降低，减轻对痛觉感受器的刺激，使症状减轻以致消失，达到治疗目的。但是其适应证较为局限，只适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症[5]。车坚等[6]用PLD 治疗合并腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症，随访3个月后，近期优良率达到91.7%，未出现并发症，对术前行轴位牵引下直腿抬高试验检查属可逆性腰椎间盘突出的患者，不应列为其禁忌证，可以使用PLD 治疗。有学者总结分析了925例采用精辟腰椎间盘摘除术进行治疗的患者的远期疗效，获得完整随访资料的有724例，其中期优良率为84.6%，远期优良率为73.84%，中远期疗效肯定，尤其适用于基层医院。虽然此技术局限性较多，但是其操作简单、并发症少、恢复快，近期及中远期疗效比较好，为以后腰椎间盘突出症的治疗做出了贡献。

3 显微镜内窥镜椎间盘摘除术（MED）

MED 于1996 由Foley等首次报道， 具体方法是经棘突旁15 mm 左右做小切口，使用定位针插到椎板下缘，逐层扩大至16 或18 mm 通道管达椎板下缘表面，通道管内插入带有冷光源的4 mm 直径内镜镜头，将通道下视野放大在监视器上。在通道内使用特殊的手术器械，切除部分椎板及黄韧带进入椎管，手术方法同标准显微椎间盘切除术。成像系统的监控可避免操作的盲目性，精确的定位能保证适量切除和有效减压，同时，腰椎管狭窄、神经根管狭窄等问题可借助辅助工解决[7-9]。MED的疗效与开放式椎间盘摘除术的疗效相比并无显著差异，但MED 术后患者恢复快，疼痛轻，药物镇痛疗程短[10-11]。郑召民等[12]汇总报道我国2000～2002年采用显微内窥镜椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症的相关文献，按Nakai 标准评价术后疗效，1 018例术后有效或缓解，优良率达95.99%；按Mac Nab标准评价，959例术后有效或缓解，优良率为95.9%，平均优良率超过95%。镇万新等[13]认为70%需要手术的患者可用此术式治疗，经皮切吸、化学溶核等治疗无效后的患者也适用，适用类型包括：①游离髓核；②单节段、突向一侧；③合并有侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄的患者；④中央型突出伴马尾神经损伤。与传统开放式手术比较，MED的近期和远期效果及并发症式无特异性，但MED的特有优点如创伤小、疗效确切、患者痛苦小、功能恢复快、住院时间短和良好的心理效应等越来越被人们所重视。

4 腹腔镜下腰椎间盘摘除术

1991年，腹腔镜下腰椎间盘摘除术由Obenchain 首次报道。具体操作方法：麻醉后放置合适体位，腹壁开操作孔，在腹腔镜监视下依次显露、分离各层组织，明确定位后继续操作，切勿损失大血管。腹腔镜下治疗腰椎间盘突出症的适应证范围较为狭窄，主要适用于单纯腰椎间盘突出，禁忌证是经影像学证实为游离或椎间盘突出大于椎管矢状径1/3 以上的患者。有学者报道了首例腹腔镜下腰椎间盘置换术，术中成功摘出来L4～5腰椎，并进行了假体的植入，术后患者恢复良好。与其他治疗方法相比，腹腔镜下治疗腰椎间盘突出症可以再不干扰椎管内部结构的情况下到达椎间盘突出部位，操作方便，不失为一种理想的途径[14]。但是此途径也有局限性，因其不能进入椎管进行有效的减压，会出现术后清除不彻底等问题，并有逆射精、输尿管损伤、肠道损伤等较高的并发症，又因行腹腔镜下腰椎间盘摘除术需配置与腹腔配套的脊柱手术器械，大部分骨科医生不懂得腹腔镜操作的具体方法，需要重新学习，因此限制了其推广应用，但其作为一条有别于其他方法的新路子，有很好的发展前景。

5 经皮穿刺椎间盘内臭氧注射法

近年来，经皮穿刺臭氧溶核术成为一种常用的治疗方法，具有安全性高、疗效确切、多重作用、无长期持续性损害、适用范围广等特点。其作用机制可能是：①氧化蛋白多糖：蛋白多糖作为构成髓核的最主要的大分子之一，被臭氧破坏后，髓核基质渗透压下降，最终导致水分丢失而萎缩，椎间盘内压力得到降低，达到治疗目的。②抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流，减轻神经根周围的水肿，促进炎症吸收的作用。③镇痛作用：臭氧直接作用于小关节突、椎间盘表面、邻近韧带及腰肌内广泛分布的神经末梢，使髓核萎缩，减低神经根压力、减轻炎症反应[16-18]。蒲鹏等[17]在CT 引导下应用臭氧治疗确诊为腰椎间盘突出症的患者166例，优良率达84.3%，总有效率达94.0%，无一例并发症发生。有学者采用臭氧注射治疗腰椎间盘突出症患者86例，经过3个月、6个月、1年的随访，治愈率为52.0%，总有效率为81.0%。确切的疗效、方便的操作等优点成为臭氧治疗腰椎间盘突出症在基层得到推广的保证，对于早期发现的膨出型疗效更好。

6 射频消融髓核成形术

射频消融髓核成形术是脊柱外科治疗椎间盘突出症一种先进的微创技术，介于保守治疗和开放式手术之间，对于缓解症状和改善生活质量有明显作用。其作用机制是利用冷溶切去除部分髓核，并完成髓核组织内的重建，降低椎间盘内压力，达到治疗目的。射频消融髓核成形术操作简单、创伤小、安全，但设备较昂贵，限制了其大范围推广应用。李展振等[19]报道用激光射频臭氧组合应用治疗腰椎间盘突出症患者156例，根据改良的Macnab 标准评定疗效优良率达到98.7%（154/156）。陈超等[20]回顾性分析了47例采用射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症患者的临床资料，对其可行性及临床疗效进行了探讨，手术前、后视觉模拟评分法（VAS）和Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。王立志等[21]采用射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症取得了良好的效果，手术全部成功，未发现有神经根损伤、穿刺口及椎间感染等并发症出现。肖少雄等[22]采用射频消融髓核成形术治疗97例腰椎间盘突出症患者，结果疗效与年龄相关：≤40岁组有效率为90.9%，41～60岁组有效率为88.7%，61～70岁组有效率为41.5%，≥71岁组有效率≥12.7%， 由此可见该技术主要适用于60岁以下中青年患者，而临床症状以腰痛伴下肢放射痛患者较单纯下腰痛者疗效好。

7 小结

脊柱微创外科在20 世纪60年代就已经起步，全内窥镜作为微创脊柱外科的新技术更是在治疗腰椎间盘突出症及相关的神经根病方面取得了令人满意的效果。因其创伤小、术后恢复快、住院费用低、不影响脊柱稳定性等优点而备受医务工作者和患者的青睐，但因受到设备、技术要求及传统手术观念等因素的限制，又受到手术适应证的掌握、医师技能水平等影响，临床广泛推广应用有一定难度，其可行性、安全性、近期和远期效果都需要更多的临床研究和实践去探讨和证实。临床上治疗腰椎间盘突出症，应根据不同患者的具体情况，综合运用询证医学，采取不同的治疗方法。从传统手术到微创手术，是医学发展的必然趋势，是医务工作者追求的方向，是减轻患者痛苦的途径，腰椎间盘突出症的微创手术治疗有着广阔的发展应用前景。

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