B超引导经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石

周劲平 徐玉生 张立付 徐小果 汪云兴 龚宗永

江西省上饶市肿瘤医院泌尿外科，江西上饶 334000

随着泌尿外科碎石技术的不断进步，经皮肾镜超声碎石术（EMS）是一种治疗上尿路结石安全有效的方法，已成为治疗泌尿系统碎石的主要手段之一。为探讨B超引导经皮肾镜超声联合气压弹道治疗各种肾、输尿管上段结石的方案、疗效及并发症，进一步提高疗效，降低并发症，自2006年10月—2012年4月该院应用B超引导经皮肾镜超声联合弹道碎石术，使用EMSⅢ代产品治疗肾、输尿管上段结石1 830例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者1 830例，男890例，女 740例；年龄18～71岁，平均46岁，单侧1 156例 双侧337例 ，其中约389例既往有肾脏开放手术史，经皮肾镜手术史，ESML治疗史，部分病例并发肾功能不全，糖尿病，高血压，心率失常等。

1.2 手术方法

腰硬麻（或全麻）下，患者取截石位，逆行置入F-5-6输尿管导管于患侧肾盂，留置气囊导尿管将输尿管导管固定，预留作肾穿刺前推注生理盐水，改患者体位为俯卧位或侧卧位，腹下或腰下中度枕高，穿刺定位于11肋间或12肋缘下，腋后线与肩胛线之间，参考IVP，CT片，B超引导下选择目标肾盏（通常取后排中组肾盏），17.5G穿刺针穿刺目标肾盏或结石，拔出针芯，确定穿刺针进入肾集合系统后，置入斑马导丝或安全导丝，在针鞘外取切口1.5 cm,退出针鞘，用筋膜扩张器顺导丝依次扩张到F16，置入PAWL鞘，依次使用金属套叠状扩张器扩张至F21号，推入F24金属鞘，撤出金属扩张器，置入WOLF肾镜，观察寻找结石，使用瑞士EMSⅢ代超声联合气压弹道碎石清石。超声能量设为70，占空比为70。先用肾镜用超声功能对肾上、中、下各组肾盏及肾盂、输尿管上段结石给予碎石、清石，对照IVP片，使用奥林帕斯F8.9/9.8输尿管镜检查，清除各小盏结石，如结石硬，超声功率处理困难，则配合使用气压弹道碎石功能。反复检查清石满意后，肾、输尿管内置F5或F6双“J”管，留置肾造瘘管，退出镜鞘[1]。

术后24 h拔除导尿管，术后3 d复查KUP，若无结石残留或残留直径≤4 mm结石为一期清石成功。术后第4～5天拔除肾造瘘管，术后2～4周拔除双“J”管。

2 结果

本组1 830例（1493例）一期成功建立经皮肾通道1 805例，5例因出血明显而行二期碎石术，7例于1周后第2次穿刺成功，13例因建立通道困难而改行开放性手术。其中单通道手术时间 40～180 min。平均 （92+15）min.7周后 B超随访 1 761例（85%），结石一期清石成功。术后待患者完全清醒后送回病房，手术结束和护送途中妥善保护肾造瘘管，未造成脱出。患者术中、术后出血而行介入选择性肾动脉栓塞2例，无肾切除，无周围组织脏器损伤。术后24 h拔除导尿管，3～5 d拔除肾造瘘管。

3 讨论

皮肾镜超声联合气压弹道治疗肾及输尿管上段主要是针对直径大于2.5 cm的肾结石，硬度较高的草酸钙结石，肾内型结石合并连结部狭窄的结石以及包括多发性结石，鹿角形结石及铸型结石，开放性手术残留复发结石和输尿管上端结石直径大于1.5 cm。由于X线定位所提供的平面图像难以从三维角度掌握，因此难度较大，且X线对医务人员身体的损害，造成难以大量开展该手术，而带穿刺架的B超引导能显示肾实质厚度、积水深度、结石与肾盂、肾盏关系，穿刺针的精细走向及周围正常脏器的解剖位置。因此应用中能作用准确、成功率高。

3.1 常见并发症

术中及术后严重出血是经皮肾镜取石术最常见的并发症，其与通道的建立关系最大：

（1）经皮肾穿剌造成的出血。常规使用的穿剌针为G18，一般情况下，对肾实质不会造成太大的损伤。但多次的穿剌或集中在某一肾实质区域试穿，可能会造成较严重的出血，此时包膜下血肿是不可避免。为避免多次穿剌造成肾实质损伤出血。下述的几点很有帮助：①对行经皮肾镜术的病人，常规地先行逆行输尿管插管。注入造影剂加美兰以充分显示肾收集系统，必要时可注入造影剂加空气15CC，以显示肾后盏，这对正确引导穿剌，减少穿剌的次数十分有利和帮助。②有一种特的双管穿剌针，其最内的针管为G21。外套针为G18，内针长4～6 cm长，因较细可多次穿剌而对肾实质损伤较小，初学者使用此穿剌特别有用。③术前审慎了解病人解剖情况十分重要，除常规要求行IVP造影外必要时要参照CT，特别注意肾脏与其他脏器的关系。④尽管有经验的医生行经皮肾穿剌造瘘发生大出血的机率为1%～3%。有34%的病人需要输血。为减少出血的风险，通过肾乳头和肾漏斗的轴线穿入肾收集系统十分重要，避免从漏斗弯进入而撕裂血管造成大出血。

（2）肾造瘘通道扩张时时造成出血。与穿剌相比，肾造瘘通道扩张造成肾实质损伤出血更为多见，更严重。从我院的经皮肾镜术临床经验来说，金属套管扩张器已基本不再采用，主要是容易造成导丝的脱落，致使肾实质损伤较大。气囊扩张器是最安全，有效，但气囊扩张器价格较高不容易被病人接受。微造瘘扩张术，对建立正确的经皮肾通道特别是多通道的建立，与其他扩张方法相比，更安全。这可能因为从较细外径的筋膜扩张管F6开始，逐级扩张，将肾实质挤开，细小的血管，主要是静脉可能撕裂引起出血，但比较容易控制，而动脉因壁厚有弹性，可适应扩张器的挤压，不会撕裂，加上扩张管最粗也只有F16，不会造成较大的动脉损伤出血。在行扩张中，无论采用何种扩张器材，都要沿着金属导丝进行。则可大大地减少并发症的发生。

3.2 导丝的放置

一旦穿剌针进入肾收集系统后，首先将金属导丝经针通道进入肾内，导线最好能经肾盏到肾盂送入输尿管，如因各种原因不能送入输尿管,则用称眼镜蛇的血管导管,沿导丝进入肾收集系统,并在X光透视下用手摆动将导线送入输尿管,如用此法仍不能送入输尿管则尽量将导丝送进积水的肾盏内,导线进入输尿管后,对下一步进行扩张起着安全的作用。除非粗暴的动作或由于穿剌通道内严重纤维疤痕，扩张器难于扩开疤痕组织，术者又盲目硬扩时，容易造成导丝成角而造成肾实质撕裂，出血。一般情况下，导丝是不会脱落的，特别是采用微造瘘扩张器很少出现扩张失败。当导线只能进入积水的肾盏时，应尽量将导丝送入并在行扩张时要在X光透视下进行。选好导丝。行经皮肾扩张时，采用的导丝最好是导丝杆身较硬，不易成角，斑马导丝可能是较好的选择。如用普通的导丝，容易出现成角打折。最好不用。

感染性休克是本实验中严重的并发症，经皮肾镜取石术后菌血症的发生率也较高。故可以在术中尽量使用超声碎石及间歇性低压灌注以防止细菌及内毒素的扩散。手术时间超过2 h或有较严重的粘连时可以应用一次抗生素和地塞米松10 mg,可有效防止术后严重感染的发生，术后保持个引流管引流通畅，可有效避免感染性休克的发生。

经皮肾镜碎石术关键在穿刺、扩张、清石几个过程。穿刺方面：我们首选后排中组肾盏进针，经肾乳头到肾盏、肾盂。宁浅勿深。采用侧卧位手术消除了术中对胸腹部的压迫，手术更平稳更安全，但手术难度稍大，有两组肾盏难以进入。扩张步骤：置入导丝够长、拉直，循序渐进扩张，使用金属扩张器要控制力度，由于金属扩张器容易损伤粘膜，易出血，因此动作要轻柔[2]。清石步骤：使用肾镜时勿遗漏肾盏，必要时换输尿管镜检查肾小盏或细通道肾盏。EMSⅢ代超声联合弹道碎石器材具备了大通道、粉碎与除石的高效功率，且水中毒低、并发症低、手术时间短等优点。使得经皮肾镜碎石术可替代传统肾开放取石术[3]。针对复杂结石制定有效的手术方案,加强操作技能的培训,避免不必要的术中出血,做好清石处理,避免结石散落于肾盏可以提高PCNL手术的疗效,减少术后结石残留给患者带来的痛苦。

[1]邵志强，郭丰富，杨文彦，等.B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].中国医学工程，2010,18(2):42-43,45.

[2]杨凡,牛刚,安恒庆,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗肾结石(附38例报告)[J].新疆医学，2011,41(4):92-93.

[3]桂薇薇，蔡晶.经皮肾镜EMS超声碎石系统治疗肾结石术中配合[J].中外健康文摘，2012,9(11):65-66.