八年制医学生临床技能培训的实践与体会

廖 晖，史雯静，何晓峰，舒 涛，姚 颖，李光辉

华中科技大学同济医学院:1附属同济医院骨科;2内科教研室;3第二临床学院，武汉 430030

临床技能是医学生必须掌握的基本技能，是需要经过反复培训才能获得的。临床技能培训是临床教学内容的重点之一，要求学生能够全面、熟练、规范、正确地进行各项临床基本技能操作［1］。八年制医学教育是我国培养高层次医学人才采取的一种新的培养体制，要求学生毕业时具备较为熟练的临床技能和解决临床问题的能力。华中科技大学附属同济医院承担八年制的临床教学任务已有五年时间，在八年制临床技能教学和培训中采用多种教学手段，取得了较为满意的成效。

1 八年制医学生临床技能培训的指导思想

随着我国医疗卫生事业的发展，对医学生临床实践能力的培养提出了更高的要求，如何不断提高医学生培养质量，满足社会医疗服务需要，是临床教学面临的重要挑战。2011年12月，教育部部长袁贵仁在全国医学教育改革工作会议上的讲话中指出:“医学教育，能力为重。实践教学是保障医学教育质量的重要环节和必要手段，也是当前医学教育人才培养质量的严重短板。高等医学教育要深化临床实践教学改革，推进实践教学内容和实践模式改革，强化实践教学环节，早临床、多临床、反复临床，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力”［2］。

我国从2004年开始试行八年制医学教育模式，华中科技大学是获教育部首批试办八年制的五所学校之一。华中科技大学同济医学院根据八年制医学教育“以人为本、强化基础、注重素质、培养能力”的办学原则，提出八年制医学教育要以培养具有国际竞争潜力的医学人才为目标，以七年制办学经验为基础，以PBL教学改革为突破口，采用国际通行的学生评价体系，注重学生能力和素质培养，形成具有我校特色的八年制医学教育人才培养模式。八年制医学生在毕业时是否具备熟练的临床实践技能和解决临床实际问题的能力是衡量其是否达到培养目标的重要标准之一［3］。学校八年制学生第四年开始进行临床专业课程的学习和同步见习，第五年开始进行为期两年的临床各科实习和专科实习。教务处和各临床专科教研室采用了多元化的教学方法，在各个学习阶段开展了行之有效的临床实践技能教学和培训。

2 理论课和见习期间以模拟人心肺听诊和腹部触诊培训

同济医学院八年制学生第四年进入临床学院学习诊断学、内科学、外科学等临床专业课程，理论大课和临床见习同步进行。在此阶段，诊断学教研室应用了心肺听诊和腹部触诊电子标准化病人教学系统对学生进行了相关技能培训，作为床边见习教学的辅助手段。目前临床教学比较突出的困难之一是教学资源不足，八年制由于招生人数较少，相对来说，这方面的问题不太大，但也难以在有限的学时内接触到所有需要掌握的体征。在理论课和见习期间将床边教学和模拟教学结合起来，能够弥补这方面的不足，更大效率地帮助学生掌握听诊、触诊等诊断学基本技能。

电子标准化病人教学系统主要由多媒体教学软件和仿真人体模型两部分组成。通过软件控制程序对模拟人实行智能化操作控制。模拟教学的优势在于能随时提供病理体征给学生练习听诊、触诊，并可帮助学生反复进行某些专项技能的强化训练，以提高其熟练程度。这在临床患者身上是不可能做到的。学生可以将电子病人的体征与典型患者的体征相比较，如心音等，这样既能在规定学时内完成教学要求，又能感受到临床患者与电子病人的差异，从而在有限的学时内达到更好的教学效果［4］。通过教学实践，学生普遍反映电子标准化病人教学系统在很大程度上帮助他们提高了对心肺听诊和腹部触诊技能掌握的熟练程度。

3 实习期间操作技能和思维能力训练

实习阶段是医学生向临床医师过渡的一个重要阶段。同济医学院八年制学生第五年开始进行为期64周的临床各科室轮转实习，其后进行选科实习，一共2年时间。实习期间操作技能的培训内容包括体格检查基本手法和临床常规操作。思维能力训练包括解决临床问题的能力和沟通交流技能。

在操作技能培训方面，临床教师尽量提供机会让学生能动手练习。由于有模拟教学平台可以提供大量的练习机会，学生的操作相对来说比较规范，但模拟病人和真实患者的差异是客观存在的，学生仍需要在临床实习中多动手来积累实践经验。在具体操作中，一般由教师先示范规范操作程序，学生操作时教师在旁边指导，做到放手不放眼，及时纠正学生的不规范操作，杜绝医疗隐患的发生。要求学生出科时能独立完成相关科室的基本技能操作。

在思维能力训练方面，临床教师要求学生能正确地采集病史，规范地书写病历。在日常查房和病例讨论中多给学生提供发表意见的机会。教研室安排学生多参加各专科的疑难病例讨论或死亡病例讨论。同时，教师也注重培养八年制学生掌握良好的医患沟通技能。培养他们尊重和关心病人的思想，帮助他们树立起全心全意为患者服务的良好医德医风［5］。

4 临床技能中心辅助床边教学

先进的模拟教学平台是促进临床教学效果的重要条件之一。模拟教学能够为学生提供一个临床技能模拟操作训练平台，在一定程度上弥补了临床教学患者资源相对不足、独立操作机会少、患者不能完全配合教学等不足之处［6］。2005年同济医学院附属同济医院率先在湖北省建成临床技能中心，购置了电子模拟人(包括内、外、妇、儿各科训练的模拟人)、临床技能操作用的模具(包括气管插管模型、导尿模型等)、手术录播系统、体检用的心肺听诊、肝脾触诊模型、口腔医学及中西医结合临床学生培训设施等，满足了临床技能模拟教学、培训及考试一体化的要求。临床技能中心2008年被评为国家级实验教学示范中心，中心建立以来已有两千多学生受到培训并获益［7］。

临床各教研室均选派骨干教师承担技能中心的教学任务，包括设计和改编SimMan综合模拟人的病例程序，指导实际操作等。八年制学生在临床各科室轮转实习期间，临床技能中心作为临床实践技能操作的有效补充，尤其是对于内、外科等对基本操作技能要求较高的科室。内科临床操作技能主要包括胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等各种穿刺;外科临床技能的教学内容繁多，包括无菌技术，切开、止血、打结、缝合、剪线、换药等基本操作技术，以及手术操作技术，临床技能中心的同步反复强化培训能够帮助学生在临床实际操作中手法更熟练，自信心更强。学生和临床教师均对于临床技能中心的辅助作用给予了高度肯定。

5 应用PBL教学法培训临床思维能力

PBL(problem based learning，PBL)教学是一种采用以病案为先导，问题为基础，学生为主体的自学讨论式教学方法。是近年来各医学院校临床教学模式改革中比较成功的教学方法之一。该方法的核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点，注重学生临床思维能力的培养［8-9］。八年制学生由于人数较少，适合进行PBL教学。同济医学院自2008年开始在八年制临床教学中规范系统化实施系统整合式PBL教学。

每一年级八年制学生人数约为50人，平均分成5组。一般情况下，每个教案安排三次PBL理论课，每次2学时，间隔一周左右。八年制学生对临床PBL教学的热情较高，讨论时气氛活跃，基本上每个人都能够积极参与。实践证明，PBL教学在培训学生临床思维能力方面发挥了显著优势。

6 SP和OSCE临床技能考核

“标准化病人”(standardized patients，SP)是指从事非医技工作的正常人或病人，经过培训后能够逼真、恒定地复制临床病人的情况，并充当评估者和教师。同济医学院自2004年起开始进行SP的系统培训，并应用于客观结构临床考试(objective structure clinical examination，OSCE)。OSCE是有别于传统考试方法的一种实践性考核方法，要求考生在规定时间内完成多个考试站的考试内容，考核内容覆盖各临床学科课程内容和多种技能，基本上能够对考生的临床技能水平做出比较全面的评估［10］。

在整个临床教学过程中，教务处为八年制学生共安排了两次OSCE形式的临床技能考核，分别为实习期间和毕业前。根据八年制学生的阶段培养目标设置不同的难度。实习期间OSCE设有12个考站，包括含内、外、妇、儿科的6个SP考站，含影像学诊断、物理诊断和实验诊断等内容的5个计算机模拟考站和一个病例分析考站，共计时135分钟。毕业前OSCE设有16个考站，较实习期间增加了4个包括急诊、精神科在内的SP考站，共计时200分钟。八年制学生对于各种模拟教学系统均很熟悉，平时的积累工作较好。因此，基于SP和OSCE的考核方式能够客观真实地反映学生的综合临床能力，也有利于促进学生进行自我评价，自我改进。

八年制医学生在毕业时具备熟练的专业实践技能和解决临床医学实际问题的能力是实现其培养目标的核心之一。基于此目标，同济医学院各临床科室采用多种教学手段，贯穿整个临床教学过程，取得了较好的成效。同济医学院八年制学生在第二届和第三届全国高等医学院校大学生临床技能大赛以及毕业考核中都取得了不错的成绩。这种多方面结合的系统培训值得在今后的临床教学中推广应用和不断完善。

［1］郭琳，柴燕萍，付勤.临床技能培训课程与医学生培养的关系研究［J］.医学教育探索，2009，8(12):1482-1485

［2］袁贵仁.落实教育规划纲要 服务医药卫生体制改革 开创医学教育发展新局面［EB/OL］.http://www.gov.cn/gzdt/2011-12/13/content_2018605.htm，2011-12-13

［3］纪广玉，徐正梅，马兵，等.八年制医学生临床实习前临床技能培训的探索和实践［J］.西北医学教育，2011，19(3):645-648

［4］何晓峰，张存泰，刘文励，等.电子标准化病人教学系统在诊断学教学中的应用［J］.中国现代医学杂志，2006，16(1):158-160

［5］陈燕，须捷平，曲毅，等.医学生临床沟通交流技能培训需求分析［J］.医学教育探索，2010，9(8):1120-1122

［6］唐家荣，周强，林立，等.SimMan模拟人在本科临床医学专业内科临床技能教学中的应用［J］.中华医学教育探索，2012，11(8):844-847

［7］郑福林，何庆南，李李，等.SimMan应用于八年制临床综合技能模拟培训的初探［J］.中国高等医学教育，2012，(3):134-136

［8］周熙惠，刘小红，史瑞明.在八年制医学教育中推行PBL教学法的思考［J］.西北医学教育，2010，18(6):1075-1087

［9］林蓉，王渊，臧伟进，等.基于PBL教学的教师角色与教学效果评价方法的探讨［J］.中国医学教育技术，2012，26(3):342-345

［10］何晓峰，张存泰，刘文励，等.内科标准化病人的培训及在客观结构临床考试中的应用［J］.中国现代医学杂志，2007，17(11):1403-1407