潜水技术在神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤切除术中的应用

周 川 陈 革 郭宏川 (首都医科大学宣武医院神经外科，北京 00053)

潜水技术在神经内镜经鼻蝶垂体腺瘤切除术中的应用

周 川1陈 革 郭宏川 (首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053)

神经内镜;潜水技术;经鼻蝶;垂体腺瘤

内镜经鼻蝶垂体腺瘤切除术成功率高，对脑的牵拉程度小，致残率和死亡率低。目前世界各地的内镜手术量均明显上升〔1〕。尤其随着导航辅助技术的应用，手术的精确度更高，并发症更少，因而更加适合老年垂体瘤患者〔2〕。Locatelli等〔3〕首次报道了潜水技术在内镜经鼻手术中的应用，现今国内部分神经内镜医师也已开始应用此项技术。本文通过回顾分析我院神经内镜经鼻垂体腺瘤切除术中潜水技术的应用，探讨潜水技术的方法、作用及在老年患者中应用的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院垂体腺瘤患者97例，其中女39例，男58例;年龄16～79岁，平均57.0岁，其中60～79岁34例;住院4～13 d，平均7.8 d;术后病理结果显示无功能腺瘤66例，生长激素腺瘤7例，泌乳素腺瘤8例，促肾上腺皮质激素腺瘤16例;大腺瘤60例，微腺瘤37例。患者术前术后均行内分泌激素检查、视力、视野、CT和(或)MRI检查，术中有脑脊液漏者取左侧大腿外侧脂肪或肌肉修补鞍底，无脑脊液漏者以人工硬脑膜修补鞍底。

1.2 潜水技术操作 患者仰卧位，头稍向右偏，应用0°直径4 mm、长17 mm硬性内镜，外套冲水鞘并连接自动冲水系统或由助手以大容量注射器以生理盐水冲洗。在常规钝性刮除肿瘤形成瘤腔后，将内镜聚焦焦点调节至近处，即相对“近视”状态下，将镜头探入瘤腔内，边冲洗边内镜下探查瘤腔壁，在褶皱处加大冲洗压力将褶皱分离，观察褶皱内是否有肿瘤残留，此时内镜下可观察到海绵间窦及双侧海绵窦壁、颈内动脉、正常垂体组织、鞍膈、有无脑脊液漏及有无细小肿瘤残留，如发现瘤腔壁或褶皱内有细小肿瘤残留可利用潜水技术内镜直视下钝性刮除或取除残留肿瘤。老年患者因多有颈动脉粥样硬化，因此在潜水技术下可直视海绵窦旁颈内动脉，刮除肿瘤时减少对颈内动脉的操作，可减少颈内动脉斑块潜在的脱落风险。探查无明显肿瘤残留后修补鞍底结束手术。见图1。

1.3 结果 术后97例患者无脑脊液鼻漏;暂时性尿崩23例，经口服弥凝均痊愈，无永久性尿崩;术后瘤腔出血1例，内镜下止血后痊愈;水电解质紊乱7例，经纠正后痊愈;术后复查MRI示无颅内出血或蛛网膜下腔出血，未发现与潜水技术相关并发症，其中34例老年患者未发生脑血管意外，无明显手术相关并发症。

图1 潜水技术操作

2 讨论

潜水技术是利用生理盐水对内镜镜头的持续冲洗，获得内镜下瘤腔内近距离清晰图像，利用对瘤腔壁的水流压力，使瘤腔再扩张，以能够探查瘤腔壁的褶皱。以往因瘤腔壁渗血等原因，内镜下难以探查到细小的残留，鞍膈及蛛网膜褶皱中的残留更是难以内镜下探查并刮除。潜水技术利用持续流动的水流很好地解决了瘤腔内渗血对内镜下视线的影响，熟练的应用潜水技术不仅可以探查肿瘤的细小残留而且可以在潜水技术下刮除或取除这些残留。潜水技术的优点:(1)利用水流的压力分离解剖结构及细小的肿瘤残余，甚至可以将细小的肿瘤残留冲洗出瘤腔。(2)可以近距离清晰观察海绵窦壁、海绵间窦壁、正常垂体、瘤腔壁以及脑脊液漏口等。(3)通过水流的扩张，可以将瘤腔内的褶皱水分离打开后内镜下探查有无肿瘤残留，甚至在潜水下将褶皱内肿瘤刮除或取除。(4)通过水流对镜头的冲洗可以清除瘤腔内残余的血迹或细小的渗血，保持内镜下视野的清晰。(5)潜水状态下将内镜调节为“近视”状态，可以获得更加放大的图像、更清晰细致的视觉效果。当然，潜水技术也有其一定的局限性:(1)“近视”状态下内镜的焦距更短，内镜下的放大倍数更大，因此要求操作者的手更加稳定。(2)在获得更加放大图像的同时使得内镜下观察的视野范围更小，难以观察到瘤腔的全部，甚至可以导致操作者在瘤腔内迷路而造成探查的遗漏。(3)在狭小的视野内，2D的内镜图像更加缺少立体感。

总之，潜水技术是一项安全有效的内镜技术，可以避免瘤腔渗血对视线的影响、减少肿瘤的残留概率〔3〕，尤其是细小的残留，而且在老年患者中可清晰直视颈内动脉、海绵窦等重要结构，从而避免损伤上述结构造成的并发症及颈内动脉斑块脱落的潜在风险。随着内镜技术的成熟，潜水技术不仅仅可以用于垂体腺瘤，鞍结节脑膜瘤、Rathke囊肿、脊索瘤、颅咽管瘤等同样可以利用潜水技术探查瘤腔。

1 De Divitiis E.Endoscopic transsphenoidal surgery:stone-in-the-pond effect〔J〕.Neurosurgery，2006;59(3):512-20.

2 刘建宇，张丽君.老年垂体腺瘤的治疗〔J〕.中国微侵袭神经外科杂志，2009;14(8):378-80.

3 Locatelli D，Canevari FR，Acchiardi I，et al.The endoscopic diving technique in pituitary and cranial base surgery:technical note〔J〕.Neurosurgery，2010;66(2):E400-1.

R73

A

1005-9202(2013)23-6003-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.23.106

1 潍坊市中医院神经外科

陈 革(1969-)，男，副主任医师，博士，主要从事颅脑疾病研究。

周 川(1980-)，男，主治医师，主要从事颅脑疾病研究。

〔2012-03-15收稿 2012-07-10修回〕

(编辑 曲 莉)