探讨医保精细化管理之道——本刊医保精细化管理研讨会观点综述

文/刘允海

全民基本医保由扩大范围转向提升质量，必然要求管理目标与制度目标相匹配。从理论与实践的结合上探索医保管理精确化之道，推进治理体系和治理能力现代化，是建设更加公平可持续的基本医保制度、健全全民医保体系的内在要求，正当其时。

医保经办管理系统秉持“坚守与创新”理念，近年来在探讨医保监管之道方面取得了突破性进展，精确化管理进入实质阶段。

一、明确一个关系：制度目标与管理目标

经济社会领域的任何一个制度目标，都需要相应的管理目标来实现。否则，再好的制度设计目标只能是画饼充饥。作为“世界级难题”的医疗保险，对管理的要求更高。我国专家将制度目标与管理目标的关系创造性地量化为“三分政策，七分管理”，通俗中蕴含着深刻的哲理，被公认为中国智慧的“三七论”。

强调“七分管理”，其核心要义是揭示管理须臾不可或缺的重要程度。就像上海、天津、宁夏和苏州等地营造的监管氛围和机制那样，让被监管对象始终感觉“监管无时不在”。有了这样的力度才算“七分管理”，才能充分发挥“三分政策”的绩效。如果“监管时有时无”，不仅不是“七分管理”，而且是失之管理，“三分政策”就会变成“政策画饼”而毫无意义。管理力度与政策落实是正相关关系，制度目标的实现有赖于管理目标的落实。

二、坚守基本之道：“三二一”管理范式

明确制度目标与管理目标的关系，解决的是为什么要加强管理的问题。坚持“三二一”管理范式，则是解决怎么管的问题。

与基本医保制度同步诞生的医保药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”，医保定点医疗机构、定点药店“两个定点”和一个医疗费用结算办法，被医保专家简称为“三二一”管理范式。

“三二一”是医保监管的总抓手。其载体是医保经办机构与定点医药机构在平等谈判协商基础上签订的医保服务协议。与行政管理方式完全不同，它通过契约式的市场管理机制实现管理目标，从而为实现制度设计目标服务。十几年来的运行实践表明，“三二一”在规范医疗服务行为，防范基金支付危机，保障参保民众基本医疗需求，保证制度可持续这个关乎制度命运的问题上，发挥了功不可没的作用，是一套用之有力、行之有效的管理规范。

健全全民医保体系，是在基本医保取得巨大成就新起点上的改革。承认医保改革取得的成就，就应该承认和坚守支撑基本医保制度稳健运行的“四梁八柱”，特别是“三二一”。之所以将“三二一”视为医保管理精确化的基本之道，其一是指不可或缺，缺了这套基本管理范式，医疗保险医疗服务行为就会失范、失序，导致基金使用乱象丛生，直至危及制度的生命。其二是指“三二一”不是工作方法层面的管理之术，而是战略层面的基础性管理制度，是建立和谐医患保关系的管理基石。

在全民医保背景下，医疗需求空前释放，两定机构空前增加，基金收支规模空前扩大，规范医疗和就医行为的难度空前加大。面对“四个空前”，尤其需要充分发挥中国智慧的“三二一”管理范式的作用，坚定不移地将其作为健全全民医保体系中精确化管理的总抓手。

三、强化一个理念：“医疗保险成本”意识

强化“医疗保险成本”意识，解决的是管什么的问题。医保管理的精确化，精在哪里？抓住基金管理这个核心环节，用较少的钱购买相对优质的、性价比较高的医疗服务才算精；守住“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则才算精确。守住这条原则，提升性价比，必然要求降低成本，提高资金使用的效率效益。

强化“医疗保险成本”理念，既是医保管理的永恒课题，又是当务之急。目前存在着严重的“成本失控”风险。究其原因，以公立医院改革为重点的医疗体制改革严重滞后，以药养医总体存在，导致医疗费用连年不合理上涨。同时，也与医保管理理念的扭曲与错位直接相关，突出表现是只讲“方便最大化”，不讲就医有序化；只讲“不断提待”，不讲责任分担；只讲提高报销比例，不讲提升性价比；只讲“提高健康水平”，不讲基金收支平衡；只讲加大投入，不讲成本与“产出”——“五讲五不讲”，实质上将保险与福利混为一谈，不惜牺牲保险原则换取政绩工程，滑向福利计划陷阱。

这提示我们，管住成本应该成为医保管控的着力点和底线。

管住成本，除了增强成本意识外，还要解决管控的要领和要点问题。当前亟待处理好几个关系：一是总量控制与结构调整的关系，在总量控制下，将目前存在的“保大又保小”，转变为着力化解重特大疾病风险，要恪守基本制度设计的初衷——“大病统筹”。再也不能发生那种时而“由大向小”延伸、时而又“由小向大”延伸的自相矛盾的政策笑话。二是有序就医管理与便捷就医服务的关系，在定点选择、首诊制、本地与异地就医等方面，着眼于营造有序就医格局，不搞“方便最大化”。三是地方做法与行为规范的关系，地方探索应遵循保险原则，如责任分担，不可搞“免费医疗”或“免费医保”，要让被保险人感觉统筹基金是自己的救命钱，懂得珍惜，自觉地“省着花”。四是绩效评价与舆论导向的关系，“基金用得值不值，绩效最有说服力”，要建立健全科学的、符合本地实际的绩效评价指标，包括风险预期指标、运行控制指标和结果评价指标，并形成专家为主、社会参与的评价机制，舆论导向要符合和服务于绩效管理目标。

四、健全支撑体系：“四位一体”监控

建设中国特色全民医保制度，亟待加快推进医保治理体系和治理能力现代化，并且要作为全面深化医保改革的总目标。

那么，医保治理体系和治理能力现代化，包括哪些内容，有哪些主要标志？

首先是指政事分开、管办分离的管理体制现代化。具体而言，就是监管体系与服务体系要分开，不能既当裁判员又当运动员。再进一步细分，一是指医保经办管理与医保行政管理分开，医保行政主管部门是医保经办管理机构的监管部门，二者应该是监管与被监管的关系，医保经办管理机构应该具有用人、分配、业务经办管理决策的自主权，具有独立法人资格，而不是行政主管部门的附属品。在这一点上，目前还是经办机构的软肋，政事不分、管办不分的现象普遍存在。二是医疗保险监管与医疗服务提供分开，实行第三方监管，摒弃“一手托两家”。由医保经办机构履行对医疗服务提供的监管职能，有利于实现公平与效率的双赢。

其次是指医保经办管理的法治化。一是指建立健全医保的法律法规及其配套制度，实现有法可依；二是指依法办事，用法律法规规范医保经办管理行为。

再次是指医保经办管理机构和队伍的专业化。这是治理能力现代化的专业要素。专业化的特征应该是“三精通”，即精通医保政策、精通经办业务、精通医保理论，能解决制度可持续运行中遇到的难点难题。如能从专业角度正确处理住院与门诊、统筹与分担、社保与商保、政府与市场、坚守与创新等重大关系。

最后是指建设信息化的经办管理系统。在对医疗服务行为的监管中，运用现代化的信息系统实现非现场监控、实时监控、精确监控。

管理体制现代化、经办管理法制化、经办队伍专业化、经办手段信息化的“四位一体”医保经办管理体系，是治理体系和治理能力现代化的建设目标，目前距离全面实现尚有较大的差距。一是医保经办管理普遍存在管办不分现象，新农合的“一手托两家”还自认为是优势。二是医疗保险立法滞后，特别是在对医疗保险医疗服务的监管上缺乏执法依据，导致执法力度和效果大打折扣。三是政府对医保经办机构建设投入不足，缺人手、缺经费的状况普遍存在，且长期得不到改善，与治理能力现代化的时代要求相去甚远。

但是，在十几年的探索中也有诸多可资借鉴的宝贵经验。上海、天津、宁夏等省份，在推进医疗保险治理体系和治理能力现代化方面的经验很值得推广。一是确立了“三二一”管理范式在医保管理和监控中的核心作用。二是省级政府出台了医疗保险管理和监控规章，弥补了国家层面的立法缺失，为医保监管提供了执法依据。三是建立了专业化的监管机构——医疗保险监督检查所，其监管队伍由医保、医疗、医药和计算机专业人员组成，成为医保监管的组织载体。四是建起现代化的信息监管系统，实现了对医疗服务行为的非现场实时监控，可从海量信息中筛查出疑似违规信息，准确率均达90%以上，为现场稽查的精确化提供了可靠依据。五是构建起联合执法机制，与综合治理、公安、卫生、药监等部门共同防范和打击欺诈骗保违法行为，上海实现了医保行政执法与刑事司法的对接，提升了执法实效和威慑力。上海市医保监督检查所成立11年来，共追回违规结算的医保基金3亿多元，罚款730余万元。与公安机关合作查处重大骗保案件47起，涉案人员67人，其中32起案件的53名骗保人被判处有期徒刑，最高刑期13年，遏制了骗保的猖獗势头，保护了基金安全。宁夏医保监控系统自去年5月运行以来，累计筛查医疗结算信息近500万条，为准确开展现场稽查创造了条件，准确率高达90%，有效规范了不合理用药、检查和收费，CT成像检查率下降7.83%，三级医院次均费用下降4.8个百分点。一年共节省基金支出1000余万元。天津市自2011年实施远程实时监控系统以来，充分显示了保护基金安全的“电子眼”、“安全锁”威力，累计追回基金1000余万元，避免基金损失近亿元。处理了123家定点医疗机构，查实并移交司法机关处理23名欺诈骗保人员，有效规范了就医和医疗服务行为。

上海、天津、宁夏医保监管体系建设成果，必将成为医保系统推进治理体系和治理能力现代化的范例，在更大范围开花结果。