医保全覆盖需要系统性安排

李淑春

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医保全覆盖需要系统性安排

李淑春

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

医疗保险全覆盖的基础条件是掌握人口分布和流动信息,而这也正是国家进行社会治理的基础条件，应以医疗保险为突破口，集中力量建设社会保险基础信息库，推进医疗保险全覆盖。

医疗保险；全覆盖；社会治理；信息库

党的十八大报告提出，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。作为社会保障制度和医药卫生体制改革重要组成部分的医疗保险制度，2012年底三项基本医保覆盖人数已超过13亿，基本实现全民医保。2013年，是“广覆盖”改为“全覆盖”的第一年，党委政府给力，财政补助增加至每人280元，制度的凝聚力进一步增强；社保经办机构给力，与街道、乡镇和城乡社区一起，瞄准“全覆盖”，在巩固并扩大覆盖面上鼓实劲，预计年底参加职工基本医保和城乡居民基本医保的人数可达5.66亿（不含参加新农合人数），较上年可增加近3000万人。纵观医疗保险扩面进程，要保质保量地实现全覆盖，亟待在理顺管理体制的同时，着力做好系统性安排。

1 实现医保全覆盖需要国家层面的部署

从信息管理的角度看，实现医保全覆盖，国家层面的系统性部署至少应有以下三项内容：

1.1 保持医疗保险管理的动态实名制

摸清应参保人数，确定参保目标，提高参保率，一直是社会医疗保险管理的重要任务，也一直困扰着经办机构。无论由用人单位还是学校、社区组织参保，都要对应到每个人，根据每个人的具体情况确定缴费数额、享受医保待遇，是实实在在的动态实名制。尽管这项工作要求高，做起来有难度，但这是精确化管理的基本条件，必须持之以恒地做细做实。

1.2 实现个体医保信息在各环节关联、调用

对参保人来说，参加医疗保险一般涉及在哪里参保登记，缴多少费以及怎么缴费，到哪里以及拿什么凭证看病，看病期间个人交多少钱以及交的是什么钱等等。对于经办机构，则涉及到根据什么登记、记录什么以及发什么证，按什么核定缴费数额、应缴多少以及怎么缴，在参保地就医怎么办，在参保地之外就医怎么办，工作调至参保地之外又怎么办，怎样对协议医疗机构和零售药店提供服务的合规性进行判别等等。整个流程涉及用人单位、学校、街道、乡镇以及社区、村、参保人、经办机构、医疗机构、药店、银行、社保卡（医保卡、市民卡）制作部门、软件公司等环节，参保人的缴费、就医、享受待遇信息在各环节相互关联。因此，厘清社会保险基础信息，相关联的也就能够厘清公民参保、缴费、享受待遇等信息。

1.3 建设全国社会保险基础信息库，掌握人员信息变化

从全民医保、医随人走、随时需求的特性看，建立全国社会保险基础信息库似乎比单纯建立全国人口基础信息库更具实用性。社会医疗保险基础信息一般包括姓名、年龄、学习、就业及生存状况，包括跨制度、跨地区的流动信息，是否参保以及参加了哪项保险。从社会治理的角度看，建立并维护全国社会保险基础信息库可以起到事半功倍的效果。

2 推进城乡统筹、关系转移接续，促进人人有保

目前，在一个地区一般有职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗三项医保制度，部分地区城乡居民统一制度，分档缴费。职工基本医疗保险的覆盖范围是就业人员，多数有用人单位，少部分为灵活就业人员，就业时由单位、个人共同缴费到一定年限，退休后不再缴费，享受退休人员医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险的覆盖范围主要是婴幼儿、学生、老年人和其他非就业城镇居民。新型农村合作医疗的覆盖群体则是农村居民。由于人员流动、个人情况变化等因素，有些人员在多地参加了多项医疗保险制度。

2.1 医疗保险城乡统筹有利于厘清地区内人员信息

在天津、重庆、宁夏、广东、青海等省份和另外一些地市实现城乡医保一体化的基础上，2013年，医疗保险城乡统筹和整合，仍然保持着地方层面积极推进的特点。浙江省的大部分地区以及江苏、山东、安徽、湖南等省的部分地区也实现城乡医保管理和制度整合，农民就医的便利性、对医疗服务资源的选择性和制度的公平性明显增强，有利于减少城乡居民重复参保、重复补助现象。如山东省东营市在城乡医保整合中建立了统筹层次、筹资标准和筹资方式、药品目录和诊疗项目、待遇水平、基金管理、信息系统“六统一”的管理体系。在2013年度城乡居民医保基金征缴中，全市减少重复参保8.2万人，占参保人口总数的6.85%，节省财政重复补贴2670万元。由于各地推进医疗保险城乡统筹的时间不同、阶段不同，统筹后发现的重复参保人数也有较大差异，但城乡统筹无疑会避免统筹地区内城乡居民重复参保现象的发生。在厘清同一地区城乡居民社会医疗保险信息的基础上，还可以与职工医保参保信息比对，从而在同一地区消除重复参保现象。

2.2 医疗保险关系转移接续有利于厘清地区间人员信息的变化

按照2009年人社、卫生、财政三部门关于就业人员医疗保险关系转移接续的文件精神，本可以梳理城乡流动就业人口转移接续的参保信息，摸清城乡流动就业人口的就业和参保状况，无奈因管理体制的影响，这一愿景只在人社部门管理的参保人员范围内得以实施。2013年前三季度各地办理的医疗保险关系转续人次远远超过前两年，呈增长趋势。

2.3 建设全国社会保险基础信息库是医疗保险系统性改革的必然选择

完善地区间医疗保险信息转移接续规则，夯实社会保险基础信息库，奠定更大范围医疗保险信息比对基础，既可以提高医疗保险参保和运行质量，也能为社会治理奠定良好的基础。系统性是健全全民医保体系，促进医疗保险可持续发展的要求，建设全国社会保险基础信息库是系统性改革不可或缺的重要内容，亟待加大投入，加快建设进程。

3 健全联动机制，夯实人员信息基础

医疗保险全覆盖意味着人人参保、不让一个人从保障网中“漏出”，又不重复参保，意味着要记录出生、上幼儿园、上学、工作、退休、去世等各个时期的参保缴费、享受待遇信息，且需根据人员流动情况及时调整。从医保的这一特性看，集中力量建设并动态维护全国社会保险基础信息库这一“活库”应是更明智的选择。

3.1 分制度制定参保率目标已不符合现实情况

由于人口流动频繁、数量多至2.4亿且呈现增长趋势，再加上户籍改革、城乡统筹等现实因素，决定了职工医保、居民医保和新农合的应参保人数难以界定，已不适宜分项制定参保率目标。根据中共中央、国务院医改文件精神，灵活就业人员可以选择参加职工医保或者居民医保，农民工可以参加职工医保、居民医保或者新农合。这两类人群数量较大、就业状态和形式不稳定，难以界定谁应当参加职工医保，谁应当参加居民医保。而城乡医保分头管理又使农村转移劳动力到城镇工作后是否参加了新农合、在哪里参加的新农合成为不可知。因此，已不适宜分项制定参保率目标。

3.2 从基础信息采集、调整入手，力求完整准确

基础信息采集源自社区、村、学校、幼儿园、用人单位。以家庭为单元制定基础信息采集表，加强基层力量，保障工作经费，提供便捷的工作设备，建立激励约束机制，保证个人基础信息采集的及时、完整、准确，依然是一项艰巨的基础性工作。虽然从数字上看，三项保险制度覆盖人数已超过13亿，但由于小微企业等用人单位成立、变更、撤销等因素与用工形式变化、人员流动交织在一起，保证参保人数不减少并非易事，因此，首先要抓的还是信息采集、变更的初始环节。

3.3 健全系统内、部门间的联动机制

系统内需要从上到下部署采集哪些基础信息，从下到上分层汇集、比对、梳理人员参保状况，关联非户籍地参保人员信息，供基础信息采集环节说明未参保人员情况，关键是信息要上下联通，保证人员基础信息及时、动态调整，其中就业人员争取做到每月调整。

从地方已经开始探索全民参保登记的情况看，已难以找到比社会保险数据更具及时性的人口信息。因此，从国家层面进行部署，以医疗保险为突破口，建立系统内、部门间联动机制，畅通国家、省、市、县、街道、乡镇、社区（村）信息采集、变更渠道，制定相应规则，建立社会保险基础信息库和动态维护机制，应成为十八届三中全会之后全面深化改革的重要内容之一，也应是系统性、综合性改革的应有之义。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[2]王东进.整合城乡居民医保刻不容缓——学习党的十八大报告体会与思考之一[J].中国医疗保险,2013,54(3):13-15.

[3]潘俊强,钱伟,李红梅.医保并轨 尚待长效观察[N].人民日报,2013-10-10(4).

All Covering Medical Insurance Require Systematic Arrangement

Shuchun Li
(Medical Insurance Division of Social Insurance Administration, MOHRSS, Beijing 100013)

The prerequisite for all covering medical insurance is to know well about the status of population distribution and migration, which is also the basis for social administration. To improve medical insurance covering, social insurance database should be constructed through taking the medical insurance as breakthrough point.

medical insurance, covering all people, social administration, database

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-35-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.8

2013-11-18

李淑春，人力资源社会保障部社会保险事业管理中心医疗保险处处长，主要研究方向：医疗保险、生育保险管理与服务。