医保成本论：总额控制重在资源成本管理——兼谈付费机制在资源配置中的作用

文/陈金甫

医疗保险付费，本质上是购买医疗服务的价格，总额控制的核心是医保成本控制。既要执行好基金预算以维护制度运行，又要购买到适宜医疗服务以保障患者权益，关键在成本管理。就中国的医疗服务现实看，医保成本控制的重点是医疗资源的合理配置。实施医保付费的总额控制，必须促进医保支出或医疗收入的结构调整。

一、 医保成本

医保成本的概念一直以来被忽视或被医疗成本所掩盖。医保成本构成，包括主要购买医药服务的价格和由财政负担的管理运行费用。其与医疗成本是完全独立的核算指标，两者绩效评价高度相关但此消彼长。而如果医疗保障与医疗服务都属于公共政策范畴，两者的成本平衡就是公共资源的内部分配平衡，而非相关利益的外部交易平衡。这个话题已经超出本文讨论的范围。

医保成本失控，直接影响基金平衡，间接增加社会负担，最终损害公共治理效应和经济发展动力。较之医疗成本，其影响面及重要性均不可同日而语。因此，医保制度的福利陷阱，既有待遇设定的制度因素，更有成本控制的机制因素。

确立医保成本的重要概念，是为了明确医保付费的根本目的并探索行之有效的成本控制机制。总额控制也好，病种付费也好，所有的付费方式，不是要医保去替医院控制医疗费用并干预医疗行为，而是要回归医保自身成本控制。当医保与医疗服务机构签约并有协议条款保障，医疗费用控制和服务规范，可以作为医保成本控制的考核因素，但不能视之为自身管理的责任。

二、医疗乱象背后的医保成本陷阱

大医院人满为患，门诊服务收入占比攀升，病床紧张却住院天数居高不下，做小手术开大处方，重复检查滥开药，异地就医满天飞，等等。无一不在拉抬医保成本。同时由于患者负担同步增加，又反过来要求提高支付水平，进一步加剧基金风险或社会缴费负担。

就消费和支付而言，中国医疗像极了八项规定前的中国餐饮，越贵越红火。不同的是，餐饮业走的是市场，老板点着钱偷着乐；医疗业走的是公益，收入大增却嫌补偿不足。在此乱象下，经济不发达、基金紧张和卫生资源短缺的地区要为发达地区、大城市、大医院的医疗成本埋单，小病要为大病埋单，紧缺的医保基金要为过度消费和药品回扣埋单。限于一地一机构一次医疗行为的费用控制，根本管不住医疗成本，因而也就没有实质意义上医保成本控制。

三、总额控制重在成本管理

总额控制是落实预算管理，合理安排和控制基金支出的基本制度或方法。作为有着万亿基金、涉及13亿人医疗权益的医保基金，没有基金预算是不可想象的。在医保难以全面开展谈判询价的环境下，以服务项目价格为基准，实施医保付费的总额控制，仍是执行基金支出预算的最有效办法。

问题在于，目前大多数地区总额控制还是局限于一个环节、固定机构、认定现实、补偿作用的费用管理，而非着眼于适宜就医、谈判询价、签约责任、绩效考核等系统的成本管理。同样拿请客打比方：你跟在客人后面埋单，即使你点菜，大饭店的菜品和成本就是那个价格。医保不能点菜，但你手里揣着预算额度，就不能不考虑适宜的服务范围和服务主体。

总额控制的核心是医保成本管理。在保障范围和待遇既定条件下，医保成本管理涉及三个相互关联的关键环节：一是基础成本——与总的基金购买力相适宜的医疗服务项目和范围选择；二是比较成本——根据合理就医需要的医疗服务主体选择；三是交易成本——基于匹配服务与成本核算基础上的协议或谈判询价。跨统筹地区的异地就医成本控制，会突破本地基础成本控制，但由于我国服务目录没有显著差距，对基金并无灾难性影响，影响甚巨的是难以实施交易成本控制而导致比较成本失控。

以成本为核心考察总额控制的制度功能和作用机制，就必然地将付费机制引向了以医保基金主导医疗资源配置的命题。总额控制必须促进结构调整，资源配置是成本控制的命脉。没有服务范围选择，我国医保基金就完全有可能去支付最发达国家的医疗服务；没有就医规范和服务主体选择，医保和患者都要承担医疗资源结构失衡的苦果；没有谈判询价，就更谈不上合作共赢。

四、 总额控制与结构调整

基金收支的财务平衡，背后关联着医保与医疗的利益平衡、保障水平与社会发展的制度平衡。医保制度绩效与运行安全，很大程度上取决于医疗资源使用效率。在中国医疗资源配置机制失灵、结构失衡的现实困境下，总额控制是不能没有的总龙头，而结构调整则是实现资源优化、成本适宜的出路所在。比较而言，只搞总额控制，不搞结构调整，在方法上要简单得多，但结果只是失控的快慢而已，不会最终实现医保成本优化。

医疗保险的结构调整，就是以医保基金为资源，以付费机制为杠杆，通过选择服务主体与协议询价，合理配置医疗资源并给予适宜的费用。其追求的是资源配置中的比较成本效益，也间接增强了实现交易成本的优势。能选择卖主，你就可以与卖主谈判；选择余地越大，你的话语权就越强。医疗服务的竞争不是自发形成的，更大意义上是由买主自主选择的能量促成的。显然医保不缺博弈的能量，缺乏的是理念、机制和配套的外部环境。

五、实施医保成本管理的总体设想

牢固树立医保成本意识。包括医保在内的社会保障成本，不是单纯涉及基金预算平衡的部门经济学概念，而是关系到社会总负担和经济发展动力的重要平衡指标。近年来，随着社会保障的快速发展并成为广大国民重要的权益，出现了一种极具危害的社会现象：只求保障不计负担；只关注服务补偿不考虑支付成本。与一边倒的公众舆论相对应的是日益沉重的企业和财政社会福利负担。只有医保成本成为社会公众重要关切，医保付费机制的探索和作用发挥才能取得广泛共识。

确立总额控制和结构调整并重的指导方针。医保基金预算管理，关系社会负担的总体平衡和长期平衡、地区部门间的利益调整和相关领域的制度衔接。确立以医保成本管理为核心的总额控制与结构调整并重的基本方针，有利于实现相关领域的综合配套改革和机制协同。

加快医保统筹，探索谈判机制。没有一定数量级的医保消费和基金集聚，连总额控制都做不到，更谈不上结构调整。而有了足够的医保资源能量，不会谈判，也只是跟着患者后面去埋单。

实施真正符合基金预算管理的全口径总额控制。至少在一个统筹地区内，总额控制是预算意义上全口径基金支出总量，而不是按不同管理层次(市级统筹下的区县)和分险种(职工与居民、住院与门诊、基本与大病等)确定的总额控制。

把握结构调整的关键环节。一是建立就医管理机制，患者有自由就医的权力，但医保有支付适宜医疗服务的规定，目的还是保证患者和基金都能承受适宜的医疗服务并促进分级医疗体系建立；二是建立并完善有序双向转诊特别是异地就医的管理措施并提供更健全的结算服务，没有转诊会要少数人的命，但随意转诊会割多数人的肉；三是全面探索权益人参与、专家技术支持和第三方委托的协议或谈判购买服务和询价机制，医保要谈判，但不能自己与医生谈；四是建立一套医保成本核算的管理指标和考核指标，如对应医保项目与医疗服务主体的匹配性支出结构，不同类型疾病转诊率特别是异地就医转诊率，不同级别医疗机构特别是大医院服务收入结构等等。如果不解决转诊率过高、大医院门诊服务收入过重、住院天数过长等问题，医保付费机制就没有发挥合理配置医疗资源的作用，也就置换不到比较成本效益。

最后的话

医保基金的总量失控和医疗资源的结构失衡，无论对医保还是对医疗服务业都是有害的。医保成本管理的核心，是通过有效的付费机制实施医疗资源的合理配置。就当下的环境而言，这将是复杂而艰难的探索过程。而从全局和长远看，这一步总是要走的。