健全全民医保体系一定要有问题意识

文/王东进

在全民医保体系初步建成以后，党中央国务院审时度势、高瞻远瞩，及时提出了建立更加公平可持续的社会保障制度和健全全民医保体系的新任务、新要求。所谓健全，就是对初步形成的全民医保体系进一步完善优化，对尚存的体制机制性弊端加以改革创新，对影响运行效率和质量、影响人民群众保障权益的问题加以匡正解决，藉以实现增强公平性、适应流动性、保证可持续性，让人民群众得到更可靠的基本医疗保障的目标。由此可见，健全全民医保体系的过程就是不断深化改革、不断完善优化体制机制、实现制度的公平可持续发展的过程，也就是不断解决各类问题的过程。正因为如此，健全全民医保体系，就一定要有问题意识。

所谓问题意识，实质上就是辩证唯物主义的世界观和方法论，就是要一分为二地看待事物、看待成绩、看待形势。不但要看到全民医保制度建设取得的成绩，而且要看到存在的不足和问题。常言道：“成绩要说够，问题要讲透”，“成绩不说跑不了，问题不说不得了”。这就是告诫我们不可陶醉于所取得的成绩，只有看到不足和问题，才能保持清醒冷静，笃定前行。

马克思曾经说过：“问题就是时代的声音，如果不倾听时代的声音，终归会被时代所嘲弄。”毛泽东同志也曾告诫党的领导同志：“脑子里要经常装着问题。”也就是要大家经常倾听来自基层、来自群众的呼声，注意发现问题，善于思考问题，敢于面对问题，着力解决问题。

健全全民医保体系是关乎国运、惠及民众的至善事业，也是人民大众最关心、最直接、最现实的利益问题。“民之所愿，政之所向。”全民医保体系需要在哪些方面和环节健全完善、怎么健全、怎么完善，绝不仅是个理论问题，更重要的是一个实践问题、实际问题，也是一个从实际出发，从群众中来到群众中去的问题。“知屋漏者在宇下”。健全医保体系一切举措的出台，都要建立在深入调查研究、充分听取基层和群众意见的基础之上，切不可自以为是，想当然地搞什么“顶层设计”。不接“地气”的“顶层设计”对健全全民医保体系是难以发挥指导作用的，也是没有生命力的。

唯物辩证法告诉我们，一切事物都是在不断解决矛盾和问题中发展的。旧的矛盾和问题解决了，新的矛盾和问题又会出现。正所谓“问题倒逼改革”。因为有问题，才需要改，才需要健全完善。通过改革，通过健全完善去解决问题。所以，健全全民医保体系要不断研究新情况、解决新问题。前一阶段，在几个省20多个市的调研座谈中了解到有如下12个问题，在健全全民医保体系中是绕不开、躲不过的，应予以深入研究，认真面对，妥善解决。

一是关于医改的系统性、整体性、协调性问题。在2000年，中央就提出“三医联动”的改革方略，但是未能得到很好的实施。特别是医疗卫生体制、公立医院改革滞后，使医改在许多方面显得不够系统和协调，因而改革的整体效应大打折扣。医改的一个重要目标就是要解决群众“看病难，看病贵”的问题，如果“三医联动”特别是医疗卫生体制改革再无整体性、系统性、实质性的进展，全民医保体系健全（包括整合城乡居民医保、建立重特大疾病保障和救助机制、推进门诊统筹和医保救助等）后所释放出来的大量医保需求，不仅会大大增加医保基金支付的压力，而且会在新的层面上形成新的“看病难，看病贵”，使医改陷入尴尬困局。

二是关于职工医保与城乡居民医保之间的政策统筹与平衡问题。随着这几年城乡居民医保的全面实施、保障水平的不断提高（由制度启动时的30%-40%，提高到70%左右），直逼职工医保的保障水平（75%左右），相差只有5个百分点左右。2012年，城镇居民参保平均个人缴费只有70多元钱（职工医保平均个人缴费接近800元），不到职工个人缴费水平的1/10。在辽宁等省调研时发现，包括农民工在内的城镇灵活就业人员基本上都选择参加居民医保，而不愿参加职工医保。如不及时统筹研究两项制度间政策的平衡衔接问题，必然形成逆向选择，使职工医保越来越萎缩，而参加居民医保的人越多，财政补助的压力越大，最终可能成为各级政府不堪重负的“高压锅”。

三是关于职工补充医保面临的挑战问题。为了兼顾公平与效率，1998年国务院在44号文件中规定有条件的企业可以为职工建立补充医疗保险，藉以解决基本医保最高限额以上的医疗费用，并规定企业出资在工资总额4%以内的部分可以进入成本，免征所得税予以鼓励支持。十几年的实践证明，这样的政策举措使企业职工补充医保发育良好，为减轻部分职工的大额医疗费用发挥了很好的作用，很受企业职工的欢迎。但是，随着城乡居民“大病保险”（应解读为“重特大疾病保障和救助机制”）的建立，特别是官方文件规定从医保基金中划出一部分作为“大病保险”资金，且报销水平不得低于“合规医疗费用”的50%，四川等省的专题调研报告表明，不少企业感到搞职工补充医保不如居民“大病保险”划算，使得职工补充医保发展面临严峻挑战。如不深入研究，妥为筹谋，职工补充医保的前景令人担忧。

四是关于职工医保个人账户的功能与存废问题。建立职工医保个人账户是国务院根据统账结合的制度模式和重点保障大病（住院）思路作出的重要决策。由于历史的局限和管理难度，在实际运行中也出现过一些偏差而遭到诟病。但从总体上说，个人账户对于医保制度改革的平稳推进，对重点管好统筹基金保基本（即保大病），遏制医疗费的不合理增长都发挥了历史性的重要作用。随着城乡居民医保门诊统筹的普遍实施，一些专家学者便提出取消职工医保个人账户的主张，少数地方便擅自废除个人账户，搞门诊统筹。个人账户关涉职工医保的制度模式，也关涉亿万职工的切身利益，须理性而审慎地对待，对其功能定位可作深入研究，对门诊统筹成效及利弊有待跟踪观察，经过荟萃比较分析，向决策机关提出建议。如果地方自行其是，贸然改职工个人账户为门诊统筹，势必伤及制度的基本面，甚至引起社会震荡。

五是关于部分行业统筹封闭运行问题。包括医疗保险在内的社会保险实行属地化管理，本来是其基本属性。属地化本质上是社会化。在建立职工医保之初，考虑到部分行业的特殊性（主要是人员的流动性），为了减少改革的阻力，允许远洋、铁路、电力等行业实行行业统筹。随着改革的不断深化和全民医保的建立，行业统筹的弊端日见凸显，不但不利于制度的统一性，而且侵蚀了公平性，影响了流动性，给信息化建设等都造成了负面效应。在调研中，吉林、辽宁的一些城市反映尤为强烈，认为应当结束行业统筹，否则增强公平性、适应流动性、保证可持续性的目标就难以实现。

六是关于社保与商保的功能定位问题。这本来是一个世人皆知的常识问题，由于居民基本医保基金划出一部分给商业保险机构搞所谓“大病保险”，并给予其一定的管理费和盈利率等政策的出台，使人们感到迷茫了。于是疑问重重：这不是社保与商保功能错位吗？这不是改变了基本医保基金的性质吗？这不是侵蚀基本医保基金吗？这会不会由此打开一个缺口，今后再延伸到职工医保呢？这样下去医保基金的安全、信息安全、制度安全还有可靠的保障吗？有论者说，因为商业保险机构“有专业优势”，所以才出此政策。一些地方的实践证明，商业保险公司虽有经营商业保险产品的优势，并无管理基本医疗保险的优势和手段，真正有优势的是长期从事医保经办的机构。这个问题如果不予以廓清理念，匡正功能定位，任其发展下去，两保俱伤的结局是难以避免的。

七是关于医保基金的功用问题。这个问题原本也是清楚的。通俗的说法是，基金是参保者的保命钱、救命钱，是用来为参保者购买医疗服务的，而且只能是购买医保政策范围内的必要而有效的基本医疗服务，而不是其他。然而，近年来有论者主张用医保基金支付“实际发生的医疗费用”或“合规的医疗费用”，更有论者主张用医保基金补偿医疗机构因投入不足形成的亏空。前者罔顾医保政策规定，用所谓“实际发生”及“合规”等似是而非的字眼突破医保政策范围，后者用“补偿”改变“购买”的功用，其目的都是为了获得更多的医保基金。如果不严守医保基金的功用及支付范围，不严守“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则和底线，基金支付的风险就难以防范，医保制度的可持续发展就会受到威胁。

八是关于先行支付问题。自社会保险法实施以来，在调研中，各地对医疗、工伤保险先行支付的规定执行难反映十分强烈。普遍感到：先行支付对象不明确，追偿十分困难，没有法律、手段和能力作支撑，追偿成本高、周期长、追偿率极低（据统计，全国追偿率不足0.1%），更严重的是与社会保险权利与义务对等原则相悖，使基金的监控与安全受到严重威胁，等等。不少地方的同志反映，对社会保险法的这一规定亟需作出进一步的司法解释或者在医疗保险条例中予以细化，否则社会保险法中关于医疗、工伤保险先行支付的规定很难贯彻实施。

九是关于适应流动性与“医保漫游”问题。增强公平性、适应流动性、保证可持续性是健全社会保障体系的中心环节和主要任务。其中，增强公平性是第一要务，保证可持续性是根本目标。然而，一段时间以来，对这“两性”倒反映平平，而对流动性问题声浪颇高，不仅主张要加快“跨省就医即时结算”步伐，实现“一卡通”，而且提出“医保漫游”，实现“方便最大化”。窃以为，方便不能最大化，方便是相对的、有条件的。一旦“漫游”起来，患者就医必然是“低端游向高端，一级游向三级（医疗机构）”，医疗需求将过度释放，医疗资源将造成严重浪费，医保基金将承受巨大压力，还会在新的层面出现另外一种“看病难，看病贵”局面（事实上，现在如北京等市的一些医院人满为患便是明证）。因此，应该让大家明白，医疗保险适应流动性只能是相对的、有条件的。应该确立、鼓励就地就近就医，应该坚持和完善首诊制和双向转诊制，逐步实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医格局。这样既减轻社会成本，降低费用负担，又方便患者及家人，何乐而不为？！

十是关于退休人员不缴费与医保最低缴费年限问题。1998年国务院44号文件中规定参加职工医保的职工退休以后就不再缴纳医保费用。我国养老保险目前有一个最低缴费年限的规定，而医疗保险一直未有这方面的明确规定。目前，一些地方在研究探索这两个问题，有的甚至作出了本地男女职工缴费的不同年限的规定。这两个问题，都关涉医保制度的基本框架、筹资机制和制度能否可持续发展问题，应根据多年的运行实践和老龄化、城镇化进程加快的新形势，在国家层面组织深入调研，充分论证，作出抉择。各地应积极建议献策，但不可自行其是，以维护基本制度的统一性、维护社会的和谐稳定。

十一是关于居民医保的自愿原则问题。2007年国务院20号文件中明确提出了这个原则。在调研中，各地对此反映强烈，一是认为这不符合社会保险的基本属性和国际通行做法；二是认为这与“全覆盖”的方针相悖；三是使参保人群缺乏稳定性、连续性，年年动员，年年从“零”开始，社会动员成本巨大；四是诱导人们无病不参保的逆向选择等。在居民医保试点阶段实行自愿原则无可厚非，但在全面推进，并且社会保险法已经实施的情况下，自愿原则已不合时宜了，应该改为依法参保，这样才能实现全覆盖与应保尽保。

十二是关于反欺诈与强化监管问题。医保之所以成为世界性难题，除了购买医疗服务的不确定性和支付难度外，防范道德风险即反欺诈也是一个令世界各国头疼和棘手的问题。换句话说，各国都把如何做到有效支付、有效防范作为推进医保的重中之重一以贯之地抓在手上。我国也不例外，对这两个环节也是一直在抓，且取得一定成效。但是，随着医保事业的发展，基金规模的扩大，涉及的事务增多，制度、机制、监管等方面的缺陷日显，一些地方出现的“医保蛀虫”骗保与权力寻租交织在一起，使制度变形、政策走样，骗保坑民，中饱私囊，应该引起我们的警醒与深思：强化医保监管刻不容缓。强化监管、反欺诈要“逮耗子”与“堵窟窿”两手抓，要有新的理念与手段，即一靠制度（把权力关进制度的笼子里），二靠法制（依法监管，依法惩处），三靠科技（健全的信息网络进行全程实时监控）。只有把监管、反欺诈切实搞好，才不会滋生“医保蛀虫”，医保大堤才不会因蛀虫而溃塌。