糖尿病肾病的中医药治疗概况※

杨金禄 黄立新

（上海市嘉定区真新社区卫生服务中心，上海201824）

糖尿病肾病的中医药治疗概况※

杨金禄 黄立新

（上海市嘉定区真新社区卫生服务中心，上海201824）

通过查阅近年中医药治疗糖尿病肾病（DN）的相关文件，认为本病虚实夹杂，肾虚、气阴两虚为本，瘀血、水湿等毒邪为标，久病阴阳两虚。其治疗以辨证论治为指导原则，经方、验方广泛应用，非药物疗法也是有效方法之一。中医药疗法有疗效确切、毒副作用小等优势，然而目前缺少统一的诊疗规范，有必要进一步探究。

糖尿病肾病；中医药疗法；辨证论治；综述

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见微血管并发症之一，临床特征为蛋白尿、渐进性肾功能损害及继发性高血压、水肿，晚期出现肾功能衰竭。大约20%～30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病，如不进行有效干预，几年之内肾小球滤过率将逐渐下降，10年后50%、20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病，同时极大地增加了心血管疾病的患病率和死亡危险性［1］。随着糖尿病发病率逐年上升，积极防治DN迫在眉睫。迄今尚无阻止该病引起肾功能损害进程的特效西药，而近年中医药在治疗DN方面取得满意疗效，现综述如下。

1 病机特点

1.1 阴虚燥热 因禀赋不足、五脏柔弱，饮食不节、蕴热伤津，情志失调、郁火伤津，劳逸过度、肾精损伤，以及失治误治、损伤肾气，造成阴虚燥热是本病早期的基本病机变化［2-3］。在此基础上，逐步发展为气血阴阳失衡和脏腑功能的紊乱，并导致邪从内生而泛滥成害。

1.2 气阴两虚 由于阴液亏虚，燥热偏盛，久病不愈，阴津不足无以载气导致气耗气散，加之燥热耗气伤阴，本病进一步发展，出现气阴两伤［2-4］。DN早期以肾虚、阴虚、气虚为本［5-6］，亦有患者起病初仅以气虚或阴虚为主要表现，多与患者体质有关，临床治疗应当辨别。

1.3 阴阳两虚 DN迁延不愈，燥热日久，津亏气耗，气阴两伤，损及脾肾；由于阴阳互根互用，病程日久，阳气无以化生，阴损及阳，最终导致阴阳俱虚。在漫长的糖尿病进程中，机体大多已产生气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱虚的病理变化，当糖尿病病变累及肾脏时，往往已有阴阳俱虚之患［7］。

1.4 肝肾阴虚 糖尿病迁延不愈，久病入络，毒损肾络，伤及真阴，水不涵木，同时肝失调达，形成肝肾阴虚之候［8］。也有学者认为DN早期以肝肾气阴两虚为主要病机［9］。

1.5 脾肾阳虚 病久阴损及阳，伤及脾肾，出现脾肾阳气不足之证候。脾之阳气不足，则无以转输水谷精微，下注膀胱；肾之阳气亏虚，失于封藏，固摄无权，膀胱开合不利。水液运化无主，水湿内停；肾不主水液，不能蒸腾气化，终至水湿泛滥［2-7］。

1.6 肾虚邪瘀 DM久病及肾，及发展到DN阶段，肾阴不足，肾气耗伤，阴损及阳，肾阴阳俱虚。同时，多种病理代谢产物形成毒邪，并瘀阻经络。如脾虚生湿，郁而化热，湿热内蕴；津液停留，炼液为痰，痰湿阻滞；脾肾阳虚，运化失司，气化不利，水湿泛滥；实邪内阻，阻碍气血运行，经络不畅；或气虚推动无力，或燥热煎灼，或阳虚寒凝，终致瘀血停留。同时，糖毒在DN发生、发展和演化过程中也起到重要作用。狭义的糖毒是指体内升高的血糖，广义的糖毒则包括由于高血糖诱发的火热毒、瘀毒、痰毒、湿毒、浊毒等毒邪［10］。

总之，本病本虚标实，虚实夹杂。肾虚、气阴两虚为本，瘀血、水湿等毒邪为标［3，7］；瘀血既是致病因素，也是病理产物，贯穿于DN全过程［2，7，11］。

2 辨证论治

以中医基础理论为指导，四诊合参，通过辨证论治治疗DN。如张氏［12］将DN患者分为燥热阴虚型，治以养阴清热润燥，予白虎汤加减治疗，药用：石膏60g，生地黄30g，知母25g，沙参、麦冬各20g，太子参10g等；气阴两虚型治以养阴益气，予六味地黄丸加减，药用：山萸肉、淮山药、生地黄各30g，丹参25g，黄精、玄参各15g，桃仁10g；脾肾气（阳）虚型治以健脾温肾渗湿，予《金匮》肾气汤加减，药用：山萸肉、怀山药、黄芪各30g，肉桂、白术各10g，制附片5g；阳虚湿浊瘀阻型治以滋肾助阳、降浊化瘀，药用：黄芪50g，山萸肉20g，陈皮、桃仁、泽泻各15g，人参、淫羊藿各10g，大黄3g，并临证加减。彭氏等［13］综合糖尿病的临床表现，将糖尿病早期肾病蛋白尿患者，分为肝郁气滞血瘀型、脾肾亏虚型、气阴亏虚三型施治，肝郁气滞血瘀型以疏肝理气、活血化瘀为法，以柴胡疏肝散加减治疗（柴胡、郁金、香附、白芍、薄荷、当归、五灵脂、枳实、黄芩、大黄、石膏、生地黄）；脾肾亏虚型以温补脾肾、固精泌浊为法，药用：太子参、白术、茯苓、熟地黄、肉苁蓉、杜仲、桑椹、五味子；气阴两虚型以益气养阴、补肾活血为法，药用生地黄、天冬、麦冬、黄芪、党参、桑椹、杜仲、当归、焦山楂。张氏等［14］治疗221例DN肾功能不全患者，分为辨证组、氯沙坦组和辨证、氯沙坦组3组，辨证分3型：阴虚型给予止消通脉宁颗粒剂（黄芪、生地黄、夏枯草、大黄等），每次1袋，每日2次；阳虚型给予止消温肾宁颗粒剂（黄芪、鬼箭羽、淫羊蕾、大黄等），每次1袋，每日2次；阴阳俱虚型给予止消保肾宁颗粒（黄芪、山萸肉、姜黄、大黄等），每次1袋，每日2次。结果：各治疗方案可增加患者生存质量评分和自我评分，降低疾病对生理功能和心理、精神的影响评分，与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），认为建立在饮食、降糖、对症治疗基础上的中医辨证治疗方案可显著提高DN肾功能不全患者的生存质量。方氏等［15］治疗32例肾阳虚兼瘀血型DN患者，以真武汤合桃核承气汤为基础方，气虚明显者加黄芪20g，党参15g；气滞中满者加枳壳10g，柴胡9g，厚朴6g；血瘀较重者加红花、三棱、莪术各9g等；阴虚较甚者去桂枝，加黄精15g，麦冬12g，玄参10g；兼有热毒者去生姜、桂枝，加金银花、连翘各10g，黄芩9g，黄连6g；虚风内动者加木瓜、钩藤、羚羊角各10g；浊毒伤神加人参、珍珠母各6g。每日1剂，分3次服，1个月为1个疗程，一般用1～3个疗程。结果：治疗前后尿蛋白、肾功、血糖、血脂等各项指标都有不同程度改善（P＜0.05）。方氏等［16］治疗69例气阴两虚或脾肾两虚型DN患者，药用：黄芪60g，麦冬、茯苓各30g，白术、当归、生地黄各20g，党参、熟地黄、川芎、白芍各15g，炙甘草10g。每日1剂，早晚分服。通过监测证候积分、尿微量白蛋白、血肌酐等指标，结果疗效优于对照组。

3 经方验方治疗

如上诉张氏［12］应用白虎汤、六味地黄丸、《金匮》肾气丸加碱，方氏等［15］以真武汤合桃核承气汤治疗肾阳虚并瘀血型DN患者，均有显著疗效。董氏［17］以补阳还五汤加味治疗初期DN患者70例，认为补阳还五汤可以对抗糖尿病对肾小球毛细血管的影响，从而改善临床症状。程氏［18］用参苓白术散加减配合西药治疗本病兼腹泻患者30例，结果：治疗组治疗后有效率为92%，对照组治疗后有效率为54.3%，两组相比有显著性差异（P＜0.05）。孙氏［19］用《金匮》肾气丸加减配合西药治疗Ⅳ期糖尿病肾病30例，结果：治疗组尿蛋白减少量、血肌酐减少量、内生肌酐清除率增加量及总有效率显著均显著高于对照组（P＜0.01或P＜0.05）。何氏等［20］通过辨病辨证治疗DN，肝肾阴虚型予一贯煎合杞菊地黄汤加减，脾肾阳虚型予真武汤合实脾散加减，心肾阳衰型予生脉散、五苓散合葶苈大枣泻肺汤加减。杨氏［21］等以四物汤颗粒剂治疗34例DN患者，治疗前后检测24h尿蛋白定量、血肌酐、尿微量白蛋白排泄率、尿素氮、血清总胆醇等，疗效优于对照组（P＜0.05）。方氏等［16］以芪麦八珍方（黄芪60g，麦冬、茯苓各30g，白术、当归、生地黄各20g，党参、熟地黄、川芎、白芍各15g，甘草10g等）配合西药治疗本病69例，通过观察24h尿蛋白、24h尿A／C及血肌酐等指标变化情况，疗效优于对照组。杨氏等［22］以养阴温阳化瘀方（丹参、葛根各30g，茯苓15g，肉桂、附片、生地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、泽泻各10g）临证加减，联合胰岛素治疗早期糖尿病肾病40例，疗效确切。赵氏［23］自拟益气养阴化瘀汤（黄芪30g，生地黄20g，麦冬、五味子、淫羊藿、山萸肉、当归各15g，玄参12g，川芎、鳖甲各10g，莪术、赤芍、地龙各9g），治疗39例早期DN患者，观测两组患者治疗前后主要证候积分及治疗前后超敏C反应蛋白、内皮素-1和尿微量蛋白排泄率的改变情况，证实了该方可改善早期DN症状及上诉指标。曲氏［24］以益气养阴、清热利湿、活血通络为大法，将72例患者随机均分为治疗组与对照组各36例，分别给予临床常规治疗，在此基础上，对照组给予洛丁新10mg口服，每日1次，治疗组给予自拟中药方（黄芪30g，太子参、山药各20g，麦冬、石斛、当归、鳖甲各15g，山萸肉、生地黄、玄参、赤芍各12g，红花、川芎、地龙各9g），结果：空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、三酰甘油、总胆固醇、尿微量蛋白等指标显著改善，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）。

4 其它疗法

在中成药使用方面，常用的有六味地黄丸、至灵胶囊［13］、金水宝胶囊、疏血通注射液［25］等。中药保留灌肠也是有效方法之一［20，26-27］，针刺疗法也有应用［20］。饮食和运动疗法作为基础治疗方法，也为多数医家所重视［24-28］。

5 小结

总之，DN是虚实夹杂之证，肾虚、气阴两虚是其病本，久病阴损及阳，瘀血贯穿整个疾病发展过程。诸多医家以辨证论治为指导原则，积累了丰富的治疗经验，不仅疗效确切，而且毒副作用小。经方、验方广泛使用，非药物疗法也逐步被重视和应用。所以，中医药在该病的防治中有着广泛的前景，值得进一步探讨。但文献也显示，各级别的诊疗常规发挥的作用有限，在诊断和治疗过程中仍是百家争鸣、各显神通，缺少统一的规范和流程，更没有统一的中医药适宜技术在社区广泛推广，这一点有待进一步探究。

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制何首乌——美髯之王

【歌诀】

美髯之王制首乌，

善入肝肾甘温苦。

固精益肾健筋骨，

头昏眼花腰膝舒。

【释义】 中药治疗须发早白首选制何首乌。制何首乌味甘、苦、涩，性温，善于走入肝、肾之经，补肝、肾之精血。其能补养肝肾，故能用于治疗肝肾亏虚所致的须发早白、腰膝酸软，筋骨不健以及肝肾阴虚所致的头晕眼花等。

【药解】 何首乌为蓼科植物何首乌Polygonum multiflorum Thuna.的块根。我国大部分地区有出产。秋后茎叶枯萎时或次年未萌芽前掘取其块根。削去两端，洗净，切片，晒干或微烘，称生首乌；若以黑豆煮汁拌蒸，晒后变为黑色，称制首乌。

性味归经：苦、甘、涩，微温。归肝、肾经。

功效：补肝肾，益精血，乌黑须发。

主治：①用于精血亏虚，头晕眼花。②用于须发早白，腰膝酸软。

用法用量：煎服，10～30g。

各家论述：

1.《日华子本草》：“味甘久服令人有子，治腹藏宿疾，一切冷气及肠风。”

2.《开宝本草》：“主瘰疬，消痈肿，疗头面风疮，五痔，止心痛，益血气，黑髭鬓，悦颜色，久服长筋骨，益精髓，延年不老；亦治妇人产后及带下诸疾。”

3.《本草纲目》：“能养血益肝，固精益肾，健筋骨，乌髭发，为滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天冬诸药之上。”

【常用药类】 熟地黄长于补肾中之阴，用于肾阴虚证；阿胶长于补肝中之血，用于血虚证；黄精亦能补益肾精，但其补益肾精之力不及制首乌，而其偏于补益肺阴与脾阴；唯独制首乌能补肝、肾之精而能乌黑须发。

【临证应用】 何首乌有生用与制用之别。制首乌偏于补益精血，生首乌偏于解毒，截疟，润肠通便。制首乌用于治疗血虚萎黄，失眠健忘，常与熟地黄、当归、酸枣仁等同用；治疗精血亏虚，腰酸脚软，头晕眼花，须发早白以及肾虚无子等，常与当归、枸杞子、菟丝子等同用，如七宝美髯丹；用于治疗肝肾亏虚，腰膝酸软，头晕眼花，耳鸣耳聋等症，亦常与桑椹子、黑芝麻、杜仲等配伍，如首乌延寿丹。

——摘编自人民军医出版社《临证药王歌诀》

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.116

1672-2779（2013）-06-0161-03

��张文娟

2013-03-12）

上海市优秀青年中医临床人才培养计划No：ZYSNXD011-RC-XLXX-20110019］