祛湿疗法在脑梗塞治疗过程中的运用※

夏苏英

（湖南省长沙市中心医院长沙市老年医学研究所，长沙410004）

祛湿疗法在脑梗塞治疗过程中的运用※

夏苏英

（湖南省长沙市中心医院长沙市老年医学研究所，长沙410004）

祛湿疗法；脑梗塞

脑梗塞是神经科常见疾病之一，占脑卒中的80%以上，是中老年人的常见病、多发病，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的临床特点，严重威胁中老年人的健康和生活质量。属中医“中风”范畴，多由于气血失调、脏腑虚损，风火痰瘀作崇所致。中医治疗方法有平肝潜阳、补益肝肾、活血化瘀、化痰开窃、益气通络等［1］。但现代治疗脑梗塞多以西医治疗或中西医结合治疗，很少单纯用中药治疗。一般辅以输液、扩血管药及抗菌素治疗等。随着现代生活方式的变化，人们多食肥甘厚味、少动，病后活动更少、脾胃虚弱等，促使湿气内生，湿气停留，而湿性粘滞难去。在脑梗塞的各期治疗中辅以祛湿治疗将提高疗效，缩短疗程。

1 急性期

黄某，男，65岁。2011年3月15日入院。患者既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史。入院时神志清楚，头痛头晕、入睡困难、大便秘积、语言蹇涩、咳嗽痰多、右上肢肌力0级、右手肌力0级、右下肢肌力1级，肌张力降低。唇色紫红，舌红、苔黄厚腻，脉弦数。CT示：左侧基底节脑梗塞。中医辨证为痰热腑实，瘀血阻络。入院后经降颅压、降血压、护心及抗血小板聚积、抗凝等治疗，病情稳定，但仍头痛头晕、入睡困难、大便秘积，住院5天后转入普通病房，予化痰通腑、清热燥湿之中药，方取平肝活血汤［2］：天麻10g，钩藤15g，牛膝10g，川芎10g，赤芍20g，红花3g，丹参20g，益母草15g，当归10g，桃仁10g，胆南星10g等。每日1剂，水煎，加竹茹10g，火麻仁15g，泽泻10g，石菖蒲6g。服药5剂后大便通，头痛头晕明显减轻，配合针灸及康复训练，患者病情渐好转，3个月后需少许帮助，基本能生活自理。

按：脑梗塞发生后的1～15天为急性期。此期严重缺血的脑组织中心区周围存在无电兴奋但仍存活的脑细胞，即中心坏死区周围的一圈半暗带，其功能发生障碍，但形态学改变处于可逆过程。如果脑血流得以恢复，功能可以完全恢复，如脑血流进一步下降，则发生组织坏死。因此急性期对缺血半暗带的挽救治疗尤其重要。溶栓治疗在梗塞发生后6小时内能够再通血管，将获得肯定的疗效。但能在6小时内得到有效治疗的病人还是较少的。过了这个时期的治疗将是抢救半暗带。有抗凝治疗、抗血小扳聚积治疗、神经保护治疗等。中医药治疗有较好的疗效［3］。急性期多表现为痰热腑实，肝阳上亢，或瘀血阻络，治疗上予以化痰开窍，通腑泄热，平肝潜阳、活血通络等，但因痰瘀互结，腑气不通，瘀血阻滞，经络不通，气血运行不利，外加输液治疗等导致湿气内生。患者会出现神昏或头重头晕，流口水，肢体肿胀，舌苔厚白腻，或出现尿频尿急、尿短赤，苔黄腻等。此期患者可伴有脾虚湿盛，或下焦湿热，对应的治法就是健脾化湿，或淡渗利湿，或清热燥湿。方中加用泽泻，茯苓，或加薏苡仁，车前仁等。现代研究通过利湿可以减轻细胞水肿，减轻脑水肿，降低颅高压，促进神经功能的恢复［4］，或抑制尿路细菌控制尿路感染等。

2 恢复期

杨某，男，56岁。2012年4月9日入院。患者于3月25日突然出现左侧肢体活动障碍，CT示右侧基底节脑梗塞。西医治疗后病情稳定。15天后转入康复病房。入院时神志清楚，头晕眼花，无头痛，左侧肢体活动障碍，双下肢皮肤紫暗轻度水肿。左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，左手指屈指不能及掌。舌淡红，苔白腻，脉细。既往有高血压病史。中医辨证为肝肾不足，阴虚血瘀。中医治疗予以补益肝肾，活血化瘀。予以自拟养脑方治疗：桑寄生15g，牛膝10g，丹参15g，桃仁10g，红花3g，何首乌15g，熟地黄15g，当归10g，麦冬15g，山楂15g，太子参5g，木瓜15g，茯苓15g，泽泻10g，甘草5g。在补益肝肾活血化瘀的同时注重了健脾利湿化浊。服药1个月后，患者病情明显好转半年后生活能自理。

按：脑梗塞后脑水肿颅高压症状消失后即进入恢复期。西医已无特殊治疗。但临床上此期的治疗及恢复却是一个巨大的工程。这个时期治疗得法，对病人的恢复及回归社会将起到十分重要的作用。既往对脑缺血后神经再生的研究主要集中在神经元或轴突本身，认为只要能够阐明神经元或轴突再生的分子调控机制，通过激活这些分子机制中的一个或几个环节便可促进脑缺血后的再生修复及功能恢复。经临床及实验研究后认为缺血性脑血管疾病的治疗必须跨越脑缺血单一细胞损害的理念，而应将神经元、血管内皮细胞、星形胶质细胞以及维持脑组织完整性的细胞外基质作为一个统一体即神经血管单元，脑缺血后各种神经保护措施只有针对这一个整体进行综合治疗，才能取到作用。养脑方的作用特点就是针对了患者肝肾不足，血脉瘀阻，并考虑到了患者由于气虚血瘀，水湿内停，或脾虚湿盛的特点，因此方中用了桑寄生、首乌、熟地黄补益肝肾，桃仁、红花、丹参活血化瘀，更用了茯苓、泽泻、白术健脾化湿利湿。全方体现补泄并用，补而不留瘀湿。利水后血容量有所减少，减轻了心脏的前负荷，减轻了颅内水肿，降低了颅内压，有助于缺血半暗带的恢复。

3 后遗症期

刘某，女，61岁。小脑梗塞8月入院。入院时患者神志清楚，眼球震颤，语言赛涩，流涎不止，大小便失禁，四肢肌张力高，左侧肢体肌力1级，不能独坐，舌红降，苔厚白腻，脉细弱。考虑患者系肝肾不足、瘀血阻络，久卧少动，湿气内生，气血不足，不能摄津。故予以养脑方加苍术10g、石菖蒲6g。服药10剂后舌苔变薄白，舌质变淡红。流涎明显减少，语言较前清晰。能稍坐一会儿。湿证减轻后去苍术及石菖蒲。根据病情变化调整治疗后病情有进一步的好转。治疗半年后自己可以吃饭，在人帮助下可以穿衣，能久坐。

按：脑梗塞后遗留下神经功能缺损，如果经过适当的治疗及康复训练，有可能得到进一步的改善，部分病人甚至可以回归社会。现代研究认为：一侧上肢的前臂和手指的运动是受对侧大脑半球的支配的，但上肢近端的活动可受同侧大脑半球的支配。另有研究表明，两侧大脑半球的运动区的同位区之间存在着相互联系，即使在一些非同位区之间亦存在着一些联系，此外，一侧运动区的神经纤维会投射到对侧的运动前区，或投射到对侧的感觉区，这些联系显然有助于损伤后运动功能的重新组织和支配，损伤后运动功能的恢复的机制之一就是运动支配区的转移，即由受损区转移到未受损区或皮质下区支配。另外经过适当的康复训练及药物治疗，改善了患者的整体状况，身体整体机能改善，甚至可能出现神经的再生，及神经的易化现象。因此在这一期仍有治疗的希望。许多患者一次中风易于出现再中风［4］，恰当治疗有助于减少复发［5］。此期治疗除了补益肝肾，活血通络外，益气化痰、健脾利湿、清热燥湿等方法也须辨证使用。古方补阳还五汤是治疗中风后遗症的名方，但在临床上肝肾不足者更多，补益肝肾、活血通络，健脾利湿之法更宜。

4 小结

脑梗塞是神经科常见疾病之一，病因病机多与先天禀赋不足，长期饮食失衡，起居失宜及思虑烦劳过度有关，以上因素导致人体气血阴阳运行失常，脏腑功能失调，以致虚、痰、湿、风、火、瘀、滞交作。但各家对脑梗塞病因病机的研究着重点有所不同，有认为肾虚气弱是发病基础［6］，有认为肾虚为本，风、热、痰、瘀、毒为标［7］，或认为肾气虚为本，痰、虚火、瘀为标［8］，但对病程中产生的湿证认识不够。中风是中医病名，但结合现代医学，引起中风的疾病是多种多样的，有动脉粥样硬化，高血压动脉硬化，动脉炎，动脉肌纤维发育不良，血管痉挛，颅内感染，及其他因素，基础疾病不同，发病之本是不同的，本质不同，诱发因素不同，临床表现也会不同，但总离不开“本虚标实”，临床治疗强调结合实际辨证施治。

［1］刘裕平.中医治疗缺血性脑卒中临床进展［J］.中医临床研究，2012，4（12）：119-120.

［2］夏苏英，陈昌华.平肝活血汤治疗急性脑梗死31例临床研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3（4）：322-323.

［3］刘宏祥，杨光福.脑梗死后血管新生发生机制及中药促进作用研究进展［J］.医学研究与教育，2102，29（4）：64-68.

［4］周玉姣.脑梗死复发的危险因素分析和预防［J］.临床荟萃，2012，27（18）：1615-1617.

［5］乔宪春，许继宗.养血清脑颗粒联合血滞通胶囊对脑梗塞患者复发率的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13（4）：213-214.

［6］武继涛.从肾虚论治缺血性中风［J］.辽宁中医学院学报，2003，5（3）：223-224.

［7］王行宽.试述肾与脑关系——也谈缺血性中风从肾论治［J］.中医药学刊，2005，23（6）：1041-1042.

［8］祝美珍.论缺血性中风的中医辨治［J］.广西中医药，2002，25（4）：33-34.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.099

1672-2779（2013）-05-0136-02

��韩世辉

2013-03-27）

中医简史——秦朝（公元前221～207年）

湖南省长沙市科技攻关项目［No：k1101002-31］

《神农本草经》是汉代的重要著作，中国处于农业社会，是以产生治病的本草记录，并以植物为主。此书是后人托名“神农”之作，成书时间不详，估计约在公元前1或2世纪，是中国最早期的完整中药学文献。

此书记录了365种中药，内容包括252种植物类，67种动物类和46种矿物类。其次根据药物的效能和使用目的，分为上、中、下三品。上品药120种多属滋补养生类，没有毒性或毒性小，可长期服用，例如人参。中品药120种多属补养兼有预防作用，某些含毒性，例如当归及麻黄有时会产生毒性反应，须由医师处方用药。下品药125种，一般具有毒性，是专用于治疗的药物。例如植物类巴豆，用于通便、消水肿及去痰。