临床医学研究生临床技能培养现状及对策研究

耿 敏，周 典，*，赵嘉芸，胡 晓，李娇龙

(1.安徽医科大学卫生管理学院;2.安徽医科大学第一附属医院，安徽 合肥 230032)

临床医学研究生教育是培养最高层次医学应用性人才，而临床技能训练则是培养临床研究生的重要内容，培养质量将在很大程度上影响着医疗服务水平。临床医学研究生不仅肩负着救死扶伤，全心全意为人民服务的历史使命，而且是我国临床医学发展水平赶上或超过发达国家，在生物高科技领域占有一席之地的中坚力量［1］。但随着医学研究生招生数量的不断增加，各种软硬环境的不足导致研究生临床能力培养存在诸多问题，如何保证其培养质量是我们当前面临的重要课题。

一、临床技能培养现状

1.生源质量参差不齐。

我国研究生招收单纯依靠统一的入学考试，依据考试成绩来录取，对学生的背景并没有特别要求，只要通过考试就有机会被录取。招收的学生有应届本科毕业生，他们在本科阶段接受的临床训练不足，临床基础薄弱;也有来自各医院的学生，他们由于原工作单位条件的限制，在操作规范上存在差异，临床综合素质参差不齐。如果按统一的培养方式进行培养，达不到个性化培养的目的，给导师及科室临床带教带来困难。

2.培养过程中忽略临床技能训练。

1998年我国医学研究生的培养分为科研型和临床型两种模式，并分别制定不同的培养目标。但在实际运行中多数医学院校过分强调科研的重要性，把学生发表科研论文数作为毕业的前提，“重科研轻实践”的教学完全脱离了临床型研究生培养的实际目标，学生“动口不动手”的现象屡见不鲜。临床技能教学基本沿袭本科的大课讲授，学生接受灌输式培训，陈旧的教学方式不利于学生临床思维能力的培养。

陈文生等［2］认为虽然国家对临床研究生的学制比较统一，但对临床技能培养并无细则要求，没有统一标准，各单位也只是自行其是。

3.临床轮转管理不严，出科考核不到位。

临床轮转科室对研究生的管理不够严格，主要集中在个别研究生轮转时间短、轮转专科方向不明确，科室内缺乏专人对研究生的学习、工作质量进行监督管理。研究生主管部门由于主客观原因，在临床培养环节上，监督措施不到位或执行不严格，以致学生临床技能水平达不到规定的要求。研究生培养方案虽然有轮转出科考核要求，但没有具体的、严格的细化和量化指标，易造成研究生出科考试不规范和约束力不足，多半流于形式［3］;考核评分多带有主观色彩等。

4.导师带教时间有限。

导师在研究生的培养中始终处于主导地位，对于保证培养质量起着至关重要的作用［3］。临床导师绝大部分是身兼数职，既是本学科的带头人或是医疗骨干，同时又要完成研究生指导工作、本科生教学工作以及科研工作，使研究生接受一对一临床指导的时间相应缩减，临床操作机会逐渐减少，致使临床思维相对单一。而医院在导师带教上尚未建立相应的考评和激励机制，且轮转科室带教老师不固定，导致学生技能训练不到位，规范的临床培养不够［4］。

5.患者维权意识强，临床操作机会减少。

随着法律法规制度的健全，患者维权意识逐渐增强，不愿意研究生对其进行体格检查等医疗行为。根据现行的医疗法规，没有执业医师资格证的研究生没有独立实施医疗行为的权利，医院或导师为避免不必要的医患纠纷，相应减少了研究生临床操作的机会，学生大多以观摩为主。复杂、疑难病例的增多，使得符合教学需要的典型病例减少，学生接触典型病人的机会不足。

6.学生自身努力不足。

秦煜等［5］分析了应届临床医学研究生的特点，认为他们基础理论较好，但临床技能欠缺;初期工作较积极，后期效率下降;希望早出成果，但又轻视基础环节;少年锐气满怀，遇挫便一蹶不振。有部分研究生将主要精力放在课题的完成和基础研究上，造成学生在实验室时间过长，没有足够的时间进行临床轮转学习和临床技能训练。研究生进入研三后，撰写毕业论文、找工作、到用人单位试工等自由度大，使其无法保证临床技能的系统正规的训练［3］。

二、提高临床医学研究生临床技能的措施

1.针对生源特点制定具体的培养方法。

随着研究生扩招，学生在基础知识、工作经验等方面差异很大，这就要求导师要针对具体情况做个体培养方案，因材施教。对应届考上的研究生，重点是打好临床基础，进行更为系统的临床技能训练，尽快提高实际工作能力，以使其能独立值班和处理临床常见病;对有临床工作经历的研究生，首先要规范其临床操作，再根据个人的具体情况，对其在各专业轮转时提出具体的要求，培养其独立处理疑难病例和完成不同难易程度的手术［6］。

2.优化临床技能教学方式，培养临床思维能力。

优化临床技能教学方式，逐步转变目前教学“重科研轻实践”的现状。通过建立临床技能中心，采用标准化病人教学方式，让学生在避免医患纠纷的情况下，接触模拟病人和典型病例，提高临床操作技能。针对临床思维能力的教学，可引入国际先进的PBL教学模式，它是一种针对病人存在的问题，组织学生围绕问题进行临床思维，通过对问题的分析判断和推理验证，把所学的相关知识重新组合，在学生们的讨论中解决病人的实际问题的教学方法。

3.导师带教方式的转变。

出于种种原因，部分导师没有足够时间和精力指导研究生，研究生临床技能培养质量就难以保证，由此陈怡婷等［7］提出构建导师集体负责制，强调科室集体指导，各科有一名科主任主管协调培养工作，指定专人负责指导临床能力训练。郝新保［8］提出围绕导师建立由青年教师和高年级研究生组成的辅导组，衔接研究生和导师，辅导、帮助研究生解决问题。陆明莹［9］建议成立研究生指导小组，由各专科在临床工作的具有副高以上职称人员组成，负责指导该科研究生临床技能训练。

4.增加临床操作的机会。

如何提高临床培训的效率，让研究生在有限的时间内尽可能多的接触患者，提高他们的临床技能，是每一个研究生教育工作者必须面对和认真考虑的问题［10］。一方面要耐心的做患者的思想工作，让其理解研究生对他们进行体格检查等医疗行为是在上级医师指导下进行的，也是研究生成为优秀医学人才的必经过程，以此减少患者的顾虑和不信任，增加操作机会。另一方面对尚未取得医师资格证书的研究生设立临床技能培训班，运用标准化病人等方式锻炼其临床操作能力，并组织专家对其进行点评指导，以期提高学生执业医师考试通过率;对取得资格证书的研究生可以对其进行独立行医能力进行考核，考核通过后，办理临时注册手续，获得“临时医师执业证书”，这样就能在临床实践中独立开展诊疗活动，有助于提高实践能力［11］。

5.严格临床轮转，加强临床技能考核。

管理部门要按照培养方案，严格执行和管理研究生在临床科室的轮转。研究生在完成半年的理论课学习即可进入临床培训，在以后的两年半内必须到本学科及相关科室轮转。如何评价和了解研究生的临床技能掌握情况，规范、严格的考评制度就占有举足轻重的地位。谢龙［12］认为要严格考核程序加强临床能力的训练，建立有效的临床能力考核体系，并成立专门教学管理小组或委员会以指导和监督临床训练的全过程。也有学者提出“出科考核、中期考核及临床能力毕业考核”三阶段结合、平时考核与阶段考核相结合的考核方式，对研究生的临床技能进行综合评定［13］。

三、提高研究生临床技能亟需完善的其他方面

1.重视研究生的思想道德教育。

在临床技能的培养过程中应首先注重学生良好医德医风的培养，学生进入临床后，就应认识到病人的安危重于一切，肩负着病人生命健康的重要责任。通过人文素质教育使学生具备高尚的医德、健全的人格和良好的修养，成为受病人欢迎的医务人员，以此增加临床操作机会。在提高研究生临床能力的同时，也有助于提高其医德意识，以全面提高学生综合素质，培养出优秀的临床应用型人才［14］。

2.培养研究生的沟通能力。

世界医学教育联合会《福冈宣言》指出:“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。”沟通能力是医疗活动的基础［15］。临床医疗的实践过程，不仅是一个认识过程，也是一个人际互动过程。良好的沟通技巧，一方面可以取得患者的信任和合作，顺利进行医疗工作;另一方面可以了解患者的心理和需求，认识到医生的言行对患者心理影响的重要性。此外与带教老师的沟通对学生实践能力的提高也尤为重要［16］。

3.注重学生临床操作遭拒的心理状态。

学生在临床操作时会遭到患者的拒绝，心理问题便逐渐浮现，有些学生在被拒绝后自信心遭受打击，自暴自弃;有些学生态度逐渐变得消极，认为患者愿不愿意接受自己的检查无所谓;仅有少部分学生信心十足，耐心做患者的工作，努力争取临床操作机会。这就要求管理部门及带教导师要及时做好学生的思想工作，选择那些对临床工作表示理解和支持，觉悟性高的患者，让学生对其进行基本的临床操作等。

为确保临床研究生临床技能的培养质量，医学教育应严格招生、教学、管理等各个环节的制度，注重学生沟通能力和心理状态，逐步完善医学教育法规，保证学生医疗实践的正常开展，为国家输送急需的高水平医学应用型人才［3］。

［1］南岩东，金发光.关于临床医学研究生培养模式的思考［J］.科技创新导报，2011(11):239.

［2］陈文生，张金洲，Dia Smiley.从美国住院医师培训制度看如何改进我国临床研究生教育［J］.西北医学教育，2009，17(2):251-253.

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