临床医学八年制呼吸科CBL床边教学的实践和体会

吴晓丹，张 静，白春学

(复旦大学附属中山医院，上海 200032)

根据21世纪我国医学发展需要，高等医学教育开展了长学制的医学教育［1］。我校从2004年开始招收临床医学八年制学生，旨在培养高层次应用型人才，而作为一种新的培养模式，教学方法探索非常重要。

医学教育中，床边教学(Bedside Teaching)对于培养医学生采集病史、体格检查和医患沟通技巧等能力至关重要。近年来，以临床病例为中心的讨论式教学逐渐应用于临床教学，笔者就如何将基于案例的学习(Case-Based Learning，CBL)融入针对临床医学八年制学生的呼吸科床边教学进行了初步探索。

一、CBL的特点及优势

CBL的实施过程由以下步骤构成:建立病例;分组进行病例分析;提出问题并建立学习目标;自主学习;组间交流;达成学习共识并应用于临床实践［2］。在此过程中，学生承担学习责任，教师只是引导者和协助者。因此，CBL模式的优势在于鼓励学生自主学习，有利于培养学生对学习的兴趣;有利于培养学生的临床思维，提高探索问题和解决问题的能力;有利于提高学生的语言表达能力和沟通能力;有利于医学基础知识和临床知识的整合，并将理论知识向实践转换;增强团队合作和竞争的意识［3-4］。

二、CBL用于临床医学八年制呼吸科床边教学的步骤

基于CBL教学理念，结合八年制学制特点，我们拟订了教学步骤，具体如下。

(一)教师准备。

进行八年制床边教学的教师都是主治医师或副主任医师，同时具备教师资格。为了保证教学效果，在教学前，教师要接受教研室的培训，明确教学目标和重点，学习CBL模式的理念和方法。

(二)学生准备。

床边教学前，学生须熟悉CBL模式，并了解学习流程。将学生按照每4-5人分成小组。每次案例学习前，根据教师要求复习教材中相关疾病的内容。

(三)病例选取。

带教老师根据教学大纲要求，在病房或门诊选择典型病例，并事先和患者、家属及主治医师充分沟通，保证教学可以顺利进行。另外，床边教学前，带教老师须亲自询问病史和进行体格检查，准备好CT片等临床资料。

(四)采集病史和临床资料

每个病例安排2个学习小组，分别采集病史和进行体格检查。教师应该在床边观察问诊是否完整而有条理，体格检查手法是否规范，必要时加以引导。例如，对一个急性肺栓塞患者，应注意询问手术、骨折和长期制动等危险因素，有无胸痛、气促和咯血三联征，有无下肢不对称肿胀和右心功能不全的体征，还要引导学生分析动脉血气分析、D二聚体、超声心动图和肺动脉造影CT等检查的意义和价值。又如对一个气胸患者，应注意呼吸系统体格检查的完整性，学生是否注意皮下气肿和一侧肺压缩的体征。

另外，带教老师可以结合案例，示教动脉血气分析、肺功能、胸腔穿刺术以及机械通气等常用诊疗技术的适应征和禁忌征。

(五)集中讨论。

学生采集临床资料后，进行自我管理式分析讨论，整理出核心问题，例如，对一个慢性阻塞性肺病急性加重的患者，诊断依据是什么?病因有哪些?需要与哪些疾病或临床情况鉴别?还需要完善哪些检查?根据指南，如何进行综合评估?可能的合并症有哪些?临床治疗和处理是否合理?有哪些常用的药物?非药物治疗方法有哪些?患者好转出院后应如何治疗和管理?

(六)分组学习。

小组成员利用课余时间阅读参考书和各种文献资料，需要时也可以请教带教老师，随后对案例进行分析和讨论，准备答辩材料。

(七)答辩和书写病史。

答辩时，各小组汇报各自案例，同时回答其它组提出的问题，最后形成总结。另外，每位同学书写一份病史，带教老师修改后反馈给同学。

(八)及时总结。

教研室每周召开教师会议，及时总结教学过程中的经验教训;每个月召开学生座谈会，了解学生的学习体会和效果。每一届带教结束后，带教老师需要上交典型病例的教案，同时将心得体会撰写成文，教研室还组织带教老师进行幻灯汇报评比。

三、教学效果和教学体会

CBL不同于传统教学模式的特点在于学生自己分析和提出问题，回顾理论课知识并且查阅文献，在这个过程中强调运用循证医学的观点和方法，并鼓励学生和带教教师沟通，通过反复提出问题和解决问题的循环，形成自己的观点并接受答辩，从而达到训练临床思维和提高临床实践能力的目的。八年制学生是高层次的医学人才，需要具有独立思考的能力和勇敢探索的精神，而CBL模式用于床边教学可以很好地达到这样的培养要求。

将CBL的模式引入八年制学生的呼吸科床边教学后，学生的学习积极性和临床思维能力明显提高;学生还普遍养成了在实践中发现问题、针对性学习、获取信息和解决问题的习惯;另外，CBL模式鼓励学生相互讨论，培养了沟通能力和团队合作精神。

CBL模式对于带教老师来说，不仅要求教师具有坚实的理论基础，丰富的临床实践经验，而且要求具有较强的组织讨论、引导和启发学生的能力。“教然后知困，知困然后能自强也”，教师在更高的教学要求下可以得到更大的提高。

教师在教学过程中及时总结经验和教训，发现不同科室间的教师，以及不同资历和经验的教师间的相互交流非常重要，大家共同讨论八年制学生床边带教的方法，取长补短，可以达到更高的教学效果。另外，及时倾听学生的感受和意见，也可以将教学工作做得更好。

四、小 结

CBL是以学生为中心的教学模式，在实践过程中，我们针对临床医学八年制学生，摸索并初步形成了将CBL模式融入呼吸科床边教学的具体实施方法，这一方法取得了很好的教学效果，值得进一步推广应用。

［1］伍文星，杨 彬.创新八年制教学管理 培养高层次医学人才［J］.医学教育探索，2008，7(5):455-457.

［2］Zhang SY，Zheng JW，Yang C，et al.Case-based learning in clinical courses in a Chinese college of stomatology［J］.J Dent Educ，2012，76:1389-1392.

［3］Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al.The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review:BEME Guide No.23［J］.Med Teach，2012，34:e421-e444.

［4］Kumar V，Gadbury-Amyot CC.A case-based and team-based learning model in oral and maxillofacial radiology［J］.J Dent Educ，2012，76:330-337.