俯卧直推棘突脊柱正位治疗腰椎间盘突出症

刘东秀 丰德宽

（山东省潍坊市玄武椎间盘研究中心，潍坊261041）

俯卧直推棘突脊柱正位治疗腰椎间盘突出症

刘东秀 丰德宽

（山东省潍坊市玄武椎间盘研究中心，潍坊261041）

目的 介绍俯卧直推棘突脊柱正位治疗腰椎间盘突出症的操作方法及临床应用情况。方法 自1998年5月到2011年10月应用自行创用的俯卧直推棘突脊柱正位法治疗腰椎间盘突出症2425例，其中资料比较完整，诊断比较明确，即症状、体征及影像学结果互相吻合的病人1532例。这些病人中，男822例，女710例；年龄最大65岁，最小17岁，平均43.5岁；腰椎间盘突出位于腰3、4间隙202例，腰4、5间隙552例，腰5骶1间隙585例，腰4、5合併腰5骶1间隙193例。腰椎间盘突出型1125例，脱出型407例。结果 正位手法后，症状30天内消失921例，60～90天内消失593例，症状从未消失68例。得到长期随访的323例，随访时间最短12个月，最长12年。痊愈242例；好转65例；未愈16例。结论 俯卧直推棘突脊椎正位治疗腰椎间盘突出症，具有操作简单，安全可靠的优点，是一种行之有效的治疗方法。

腰椎间盘突出症；脊柱正位；手法治疗

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，可造成严重的腰痛伴发坐骨神经痛，严重影响人们的工作生活。腰椎间盘突出后，椎间隙变窄，小关节错位，韧带损伤，椎体失稳，位移，导致脊椎力学和运动力学发生改变，这些病理基础为手法治疗腰椎间盘突出症提供了理论依据。由于80%～90%的腰椎间盘突出症病人不需要手术治疗，这也为手法治疗腰椎间盘突出症提供了广阔的前景与空间。

自1998年5月以来，我们根据腰椎间盘突出症的病理变化，认真学习前人及同道的手法治疗经验，针对目前手法治疗存在的缺点，自行设计了俯卧直推棘突脊柱正位法为主，结合正位手法前敷中药，以松弛肌肉韧带，正位手法后外贴膏药及功能锻炼的综合治疗方法，治疗腰椎间盘突出症2425例，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料自1998年5月到2011年10月，我们应用俯卧直推棘突脊柱正位法，治疗腰椎间盘突出症2425例，其中资料比较完整，诊断比较明确，即症状、体征及影像学结果互相吻合的病人1532例。这些病人中，男822例，女710例；年龄最大65岁，最小17岁，平均43.5岁；腰椎间盘突出病变位于腰3、4间隙202例，腰4、5间隙552例，腰5骶1间隙585例，腰4、5合併腰5骶1间隙193例。腰椎间盘突出型1125例，脱出型407例。

1.2 操作方法

1.2.1 偏歪棘突的确定患者平直俯卧，全身放松，两上肢位于躯体两侧。头歪向一侧，医生立于患者一侧，从腰1棘突逐一触摸到骶1棘突，以确定好的脊柱中轴线做参照，双拇指相接形成一直尺沿脊柱一侧顺摸，就可清晰地分辨出棘突的位移变化，确定偏歪棘突的偏歪方向。然后，再用其余八指并排形成一直尺，沿脊柱对侧顺摸，确定偏歪棘突并偏歪方向，相互参照，结合压痛点位置进一步确定病变部位的偏歪棘突及偏歪方向。

1.2.2 松弛腰背肌肉及韧带用多种活血化瘀、消肿、镇痛的中药制成粉末，用黄酒调和，湿度及稠度适中后装入布袋内，外敷于患处，用加温的腰围扎紧加热，一般5～6天后，肌肉的痉挛状态得以解除，为手法正位做好准备。

1.2.3 手法正位患者俯卧于硬板床上，全身放松，双上肢置于躯体两侧，按前述方法再次确定偏歪棘突及偏歪方向。医生立于棘突偏向一侧，将右手掌根部尺侧，即豌豆骨的远侧缘准确地按于偏歪的棘突的侧缘，左手掌按于右手背近侧辅助用力。医生两腿分开，曲髋屈膝成弓步便于用力，让患者均匀呼吸，于呼气末，相对侧下方突发猛力，可听到“咔嚓”一声，偏歪棘突得以正位。再按前述方法复查棘突偏歪正位情况，如仍有偏歪及局部压疼，特别是未听到响声时，可按上述正位方法再次尝试，一般最多两次，可达到满意正位。

1.2.4 正位后进一步巩固治疗腰椎间盘突出症，多合併韧带损伤，环状韧带破裂、腰椎小关节滑膜发炎等多处病变，需进一步巩固治疗。可用自制的中药黑膏药外贴，卧硬板床休息两周，结合三点或五点支撑腰背肌锻炼及仰卧起坐腹肌锻炼。症状逐渐减轻，一个月后可做适度劳动，患者逐渐可达痊愈。

2 讨论

2.1 脊柱正位手法治疗腰椎间盘突出症的机理脊柱正位手法治疗腰腿疼是我国古代医学智慧的结晶，古代文献中的扭转、拔伸及斜搬等手法至今仍为广大医务工作者运用于腰椎间盘突出症的治疗，并有很好的疗效。上世纪60年代，冯天有［1］在学习传统经验的基础上不断实践、不断完善，用现代医学知识探讨腰椎间盘突出症的发病机理、病理变化及治疗方法，创用了背拉旋转复位法，用于腰椎间盘突出症的治疗，大大提高了治疗效果，并在全国推广。脊柱正位手法治疗腰椎间盘突出症的疗效，已被越来越多的医务工作者证实。但脊柱正位手法是通过什么机制达到治疗目的的？至今仍是远远没有解决，是仍需探讨的问题。

有人［2］通过正位手法前后CT扫描分析，发现约15%的腰椎间盘突出物手法治疗后得以还纳，得出了手法使突出物还纳是临床疗效的重要因素的结论。

有人［3］甚至认为，正位手法使间盘突出物更突出而成为碎片，最后致分解，是手法治疗腰椎间盘突出症的机制之一。

张显崧等［4］通过旋转复位手法前后MRI结果进行对比测量，得出了手法并不能使间盘突出物还纳的结论。认为手法治疗腰椎间盘突出症的机制可能是改变了间盘突出物与神经根的位置关系，减轻或消除了间盘突出物对神经根的压迫。

赵平、冯天有［5］认为，腰椎力学及结构平衡的紊乱，是腰椎间盘突出症的重要病理变化，纠正椎体位移，具有直接消除结构紊乱体征和间接消除根性体征的作用；适时、适当地代偿或解剖纠正受力椎体的位移是手法治疗的核心和基础。

十余年来，我们应用自行创用的俯卧直推棘突脊柱正位法治疗腰椎间盘突出症2425例，绝大多数取得了满意的疗效。由于条件受限，多数病人没有手法后的影像学随访资料，但根据部分资料比较齐全的病例分析，手法后近期内虽没有发现间盘突出物缩小或还纳的情况，但并没有影响治疗的效果。因此，我们认为正位治疗腰椎间盘突出症的机制是一个椎间盘突出、椎体位移、腰椎节段稳定性破坏—手法纠正位移—韧带修复，腰椎稳定性重建的过程。

棘突、小关节突及椎体作为一个整体。腰椎间盘突出后，除压迫或刺激神经根引起神经根性症状外，椎间隙不对称变窄，作为一个整体的椎体节段，必然发生整体的位移，椎体、上下关节突及棘突均处于一个不正常的位置，我们发现的体征就是棘突偏歪。这时，除纤维环破裂外，小关节的关节囊及韧带、椎间韧带、棘间及棘上韧带、甚至前纵韧带及后纵韧带都有不同程度的损伤，腰椎节段处于不稳定状态；神经根处于紧张或受压迫状态，是腰椎间盘突出症导致腰及下肢疼痛的发病机理。

行正位手法后，椎体、棘突、小关节基本甚至完全恢复到了正常位置，破裂的纤维环得以部分闭合，由于椎体位移的纠正，神经根的紧张状态得以改善，突出物对于神经根的压迫，即使有很轻的改善，也有可能使神经根症状消失或减轻。

正位手法后，卧硬板床、外贴中医黑膏药，结合功能锻炼，损伤的韧带逐渐修复加强，破裂的纤维环得以愈合，隔离于纤维环与后纵韧带外的髓核组织或脱水逐渐变小、或萎缩钙化、或被吸收。腰背肌及腹肌通过功能锻炼而加强，增加了腰椎的稳定性，从而使腰椎重新恢复到了一个稳定性较好的状态，得到了腰椎间盘突出症的长时间的缓解，甚至治愈。

2.2 俯卧直推棘突脊柱正位治疗腰椎间盘突出症的优点

2.2.1 安全可靠目前常用的治疗腰椎间盘突出症的手法很多，如脊柱旋转复位法、仰卧扳腿法等，这些方法的共同特点是脊柱处于屈曲的状态下，旋转用力达到正位目的。由于脊柱处于屈曲状态下，后纵韧带张力加大，有可能迫使突出物还纳，这是病人最容易接受的机制。腰椎屈曲时，椎间隙前方变窄，后方变宽，当后纵韧带不健康或已破裂的情况下，有可能使突出物更加突出，这虽是病人最难接受的结果，但突出物变成碎片致分解，多年来被认为是手法治疗椎间盘突出症的重要机制之一［3］。

我们通过10余年临床实践，随访观察及影像资料发现正位手法使椎间盘突出物还纳是很难做到的，通过使突出物更加突出成为碎片最后致分解来达到治疗目的是一个很危险的尝试。

旋转复位时，腰椎处于屈曲状态，后纵韧带张力加大，确有使突出物还纳的力量，但腰椎屈曲时，椎间隙前方变窄，后方加宽也有迫使突出物更加突出的力量。如果在腰椎间盘突出症膨出型，后纵韧带及环状韧带很完整，可能有一定理论及治疗意义；但在腰椎间盘突出症突出型，环状韧带已破裂，单靠后纵韧带的张力来对抗，由于椎间隙变化导致的使突出物向后突出的力量，迫使突出物还纳，恐怕比较困难；在腰椎间盘突出症脱出型，后纵韧带已破裂，手法只会使突出物更加突出。本文作者之一曾是多年从事脊柱外科的骨科医生，临床实践中，多次遇到手法正位后椎间盘突出症状突然加重，甚至出现马尾综合症，不得不立即手术治疗的情况。相比之下，我们创用的俯卧直推棘突脊柱正位法，患者平直的俯卧于操作台上，按位移的相反方向直接用力，纠正椎体位移，使位置异常的椎体节段迅速恢复到完全或基本正常的位置。

由于操作时脊柱不需要屈曲，也不需要旋转用力，没有任何使突出物更加突出的力量，完全避免了突出物更加突出的可能性，避免了手法治疗后症状加重，甚至必须手术治疗的尴尬局面。

2.2.2 操作简单、易于掌握从偏歪棘突的确定，到肌肉韧带的松弛，到手法正位后，直到最后康复治疗，均由一个人完成。既不需要助手，也不需要辅助手法、更不需要辅助设备，操作特别简单，有一定临床经验的医生，经一周左右的学习，就能基本掌握操作要领，独立完成诊断、治疗。

2.3 操作要点①腰椎间盘突出症，肌肉长期处于紧张痉挛状态，韧带处于挛缩状态，给手法正位造成诸多不利因素。故正位手法前，要充分松弛局部肌肉及韧带，外敷中药的同时注意休息一段时间，当肌肉及韧带松弛欠佳时，不要急于正位操作，以免影响治疗效果。②正位手法前要充分了解患者的全身状态，有无心脑血管疾病，心理素质如何，充分估计因恐惧导致冠心病及脑血管病发作的可能性。正位手法前仔细观察CT片及X光片，对有严重骨质疏松的老年患者、椎体肿瘤、椎体结核、椎体骨髓炎等器质性病变的病人，切不可贸然手法治疗，以免造成难以收拾的局面。③正位手法完成后，椎体位移得以纠正，椎体单位恢复到相对正常的位置，但相应的韧带要经长时间的修复重建才能更好的稳定脊柱，从而获得比较好的治疗效果，故手法后一定要嘱咐病人坚持卧硬板床休息。切勿过早下床活动。

［1］冯天有.介绍一种腰椎间盘突出症的诊断和治疗方法［J］．人民军医，1975（2）：54-57．

［2］谢利民．腰椎间盘突出症推拿前后CT扫描量化分析［J］．中国骨伤科，1991，3（3）：29．

［3］曲克服．腰椎间盘突出症的分类与治疗［C］．上海伤科研究所编．伤科论文汇编，1998：255．

［4］张显崧，章莹，汪青春，等．腰椎旋转手法治疗腰椎间盘突出症的机理（用20例MRI成像分析）［J］．中医正骨，1993，3（3），5-7．

［5］赵平，冯天有．椎体位移与腰椎间盘突出症27例临床研究［J］．中国中医骨伤科，1993，1（1）：21-24．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.056

1672-2779（2013）-09-0090-03

苏 玲

2013-04-25）