国医大师裘沛然教授治疗高血压验案赏析

2013-01-31高尚社

中国中医药现代远程教育 2013年9期

关键词：肝阳中医药高血压

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师裘沛然教授治疗高血压验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

裘沛然；验案；高血压

国医大师裘沛然教授，中医理论功底深厚，岐黄之术炉火纯青，临证洞察入微，立法缜密严谨，组方配伍有度，用药出神入化。在用中医药治疗各种内伤疑难重症方面验实俱丰，疗效显著，尤其是在治疗高血压方面造诣颇深，卓有建树。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对裘沛然教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬裘沛然教授学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，王月环［1］、渠会莹［2］等认为发病原因很多，其发病机制也比较复杂，体质禀赋偏盛，如瘦人阴虚多火，肥人气虚多痰；年老体虚，劳欲过度，精气内伤；情志刺激，五志过极，心火偏亢：肝气郁结，肝阳化火或饮食不节。嗜食肥甘咸辣洒，饮食偏盛，痰湿内生，均可致阴阳脏腑平衡失调而发为本病。王利民［3］、王洁［4］等认为其病机多为瘀血内阻，痰浊阻滞。赵云平［5］、石维远［6］等认为其病机多为饮食肥甘，浊脂壅滞。徐桂祥［7］、杨林［8］、杨海燕［9］等认为高血压的本质在本虚标实，气血失和；病变在肝，根源在肾。肾精不足，肝失柔顺，脾失健运，心失所主，可至阴阳失调，气血失和，痰瘀内生，风火相煽，气机升降失常，而发为本病。张秀丽［10］、董桂英［11］等认为本病多是由于饮食伤脾，脾虚生痰，痰浊中阻，清阳不升，浊阳不降，病发此证。国医大师方和谦教授认为，本病的发生不叶风、达、痰之邪入侵，病位在肝。肝为风木之脏，体阴而用阳，主升主攻，本病为肝阳上亢，阴风上扰清窍所致［12］。国医大师邓铁涛［13］教授认为引起高血压的原因有很多，或情志失节，或过嗜烟酒辛辣，肥甘厚腻，均可引起肝失疏泻，肝阳过亢，痰浊上扰和肝肾阴虚等病理变化，而导致高血压的发生。而裘沛然教授认为本病多为肾阳衰微，阳不化气，水气凌心之症。

2 治则探幽

对于本病的治疗，王晓毅［14］等认为由于本病多为气虚痰瘀所致，治则当应标本兼治，重在治本，治法可用益气健脾，化痰祛瘀，重在补气。郑建明［15］认为本病风痰上扰是其病机关键，治宜化痰熄风为主。程艳丽［16］、于生权［17］、李储杰［18］等认为痰湿血瘀阻滞是重要病机，因此治疗应案化湿祛瘀为大法。张立群［19］认为治宜息风止痉，平肝潜阳，祛风通络。王新志［20］认为由于本病多为情志所伤，损伤气机，致气血不和而脉不畅，故治疗宜宗《素问·至其要大论》云：“疏其气血，令其条达，而致和平。”以疏肝泄热，健脾养血为主，佐以安神药。孔喻宁［21］、杨洁琼［22］认为治疗本病主要应以肝肾入手，以滋补肝肾、清热除湿、疏肝活血为大法。国医大师郭子光［23］教授认为，由于高血压以肝肾阴虚、肝阳上亢者为多，但风痰瘀却常常十分突出，尤其是本病之年轻化趋势，使治疗不仅需要调养肝肾，更要以泻标实为重。且本病多因素引起，多层次受累的复杂病机，坚持整体调节，往往能使其某些病机不治而愈，犹兵家不战而屈人之兵一样高妙。而裘老认为，对因少阴病阳虚水停而致者，治宜滋补肾阳，化气利水。

3 方药撷萃

对于本病的造方用药，翟磊［24］运用滋肾活血定眩汤治疗，药物组成：山萸肉10g，天麻10g，川芎17g，何首乌20g，熟地黄19g，枸杞子10g，当归10g，桑寄生15g，生石决明20g，丹参30g，牛膝30g，牡蛎10g，益母草15g，葛根15g，甘草6g，全方滋养肝肾，平肝潜阳，活血祛瘀，治疗70例患者，有效率为92.86%。景小莉［25］等常用庾竹定眩丸治疗，药物组成：竹茹、枳实、清半夏、葶苈子、茯苓、泽泻、牡蛎、薏苡仁、党参、白术、山萸肉、川牛膝、当归、川芎，治疗80例，总有效率为95%。吴杰［26］等常用镇痛汤治疗，药物组成：川芎30g，当归10g，白芍30g，生地黄10g，羌活10g，独活10g，细辛10g，藁本10g，白芷10g，蔓荆子10g，防风6g，生龙骨30g，生牡蛎30g，甘草6g。治疗132例，总有效率为93.18%。尹爱兵［27］认为水湿内停型眩晕，治宜健脾利湿、通阳化饮，用五苓散加味治疗50例，总有效率为94%。张亚红［28］等常用天麻钓藤饮加减治疗，药物组成：天麻15g，钓藤20g，石决明30g，川牛膝15g，黄苓15g，桑寄生15g，益母草15g，夏枯草20g，夜交藤30g。治疗73例，总有效率为87.67%。张风菊［29］等常用自制中药制剂清热化瘀胶囊治疗，药物组成：延胡索12g，生黄苓15g，黄连15g，钓藤15g，丹参20g，川芎12g，地龙12g，益母草20g，桑寄生12g，牡丹皮12g，决明子12g，杜仲12g。治疗31例，总有效率为90.3%。中华中医药学会［30］《高血压中医治疗指南》认为对高血压病宜分七型论治：肝火上炎证，治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减；痰湿内阻证，治宜化痰祛湿，和胃降浊，方用半夏白术天麻汤加减；瘀血内阻证，治宜活血化瘀，方用通窍活血汤加减；阴虚阳亢证，治宜平肝潜阳，清火息风；方用天麻钓藤饮加减；肾精不足证，治宜滋养肝肾，益精填髓，方用左归丸加减；气血两虚证，治宜补益气血，调养心脾，方用归脾汤加减；冲任失调证，治宜调摄冲任，方用二仙汤加减。而裘老常用真武汤加减治疗。

4 验案欣赏

王某，男，58岁。1981年12月11日初诊。

病人素有高血压病，血压常在（24.0～25.3）／（13.3～14.7）kpa，屡服凉血、平肝、潜阳之剂，迄元效验。自述头脑眩晕已历3年，两目视物昏糊，时有耳鸣，有时夜寐不宁，心中常有悸动，苔白腻，舌质淡而胖，脉沉细。此少阴病水气上凌为患。拟真武汤加味：

熟附子块12g，生白术15g，生白芍药15g，茯苓15g，煅磁石30g，牡蛎30g，桂枝9g（包煎），生姜6g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊（12月14日）：药后眩晕已减，心悸未痊，夜寐不宁。原方桂枝改15g，如酸枣仁12g，清半夏12g，2剂。三诊血压降至21.3／10.7kpa，诸症均好转，仍以前方续服5剂而愈［31］。

5 大师心法

5.1 温补肾阳化气利水中医认为，盖水之所制在脾，水之所主在肾。少阴肾寒，一则不能化气行水，二则寒水反而侮脾，导致脾肾阳衰，寒水内停。观裘老调制此证，乃属少阴病阳虚水停，主要病机为肾阳虚寒水内停而导致水气上凌，心神被神，清窍被蒙，肝风内动。治宜针对肾阳衰微，阳不化气，水气上凌而以温补肾阳，化气利水为大法，故裘老在方中首先配用了熟附子、桂枝这二味药物。附子味辛甘大热归经心、脾、肾，本品大辛大热，气味俱厚，一可回阳退阴，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上益心脾阳气，下补命门真火，既能追复散失之云阳，又能峻补不足之元阳，有卓绝的回阳救逆，扶危救脱之功；二可补阳温中，其性善走，补命门益先天真火以暖脾土，壮元阳助五脏阳气以散寒凝，故能化气行水，通阳散结，扶阳祛寒。《本草正义》：“附子，本事辛温大热，其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而降表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，元不可治。”桂枝味辛甘性温归经肺、脾、心、膀胱，一可解肌发汗，温通经脉，透达营卫，祛风散寒；二可通心阳、暖脾胃、行气血、通经络；三可温运阳气，通达三焦，化气行水。二者相伍，温补肾阳，通达表里，化气行水。真阳得煦，寒水得化，其症自除。

5.2 补中健脾运化水湿由于脾主运化水湿，故曰水制在脾。肾阳虚脾阳必虚，使脾气不运水湿。因此裘老在方中又配用了白术、茯苓这两种药物。白术味甘苦性温归经脾胃，一则甘缓苦燥，质润气香，能暖胃消谷、健脾胃、运精微、升清阳、补气血、养心神、长肌肉；二则气香芳烈，温运脾胃，化湿醒脾、益气利窍，健脾除湿、消痰逐水。《本草求真》：“白术缘何专补脾气？盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之；白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。书言无汗能发，有汗能收，通溺止泄，消痰治肿……凡水湿诸邪，靡不因其健脾而自除，吐泻其胎不安，亦靡不因其脾健而悉平矣。”茯苓味甘淡性平归经心、脾、肺、肾，本品甘淡，其性平和，善益脾气、促气化、泄膀胱，洁源利导以开泄州都，为补养渗湿之要药。且可调气机、益中卅，为补中益气之上品。《本经疏证》：“茯苓者，纯以气为用，故其治，咸以水为事。”《用药心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”二者相伍，补脾气、培中土，渗水湿，脾健湿去，则诸症自解。

5.3 益阴柔肝平肝利水由于不仅水主在肾，制在脾，而且水湿的运化与肝的疏泄条达、气机畅利密切相关，且水湿内停，常可致土壅木郁，肝风内动。故裘老在方中又配用了生白芍这味药物。本品味苦酸性微寒归往入肝，一则能化阴补血，和营敛阴，补肝血而养经脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药；二则能补能泄，不肝血、敛肝阳、疏脾土、调肝血以缓挛急，柔肝止痛；三则补肝血、养肝阴、泄肝热、潜肝阳，为平肝阳之上品。四则可利小便以祛湿。《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积……止痛，利小便，益气。”《别录》：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱。”如此相伍，则补肝阴而益肝体，利水气而祛湿邪，平肝阳而息内风。肝体得养，水邪既去，肝阳得潜，诸症自消。

5.4 平肝益阴镇潜浮阳肾阳虚衰，阳虚水停，水气上凌，不仅上犯清窍，引动肝风，而且可上凌于心，使心神被扰，致夜寐不宁，心中常有悸动，治宜平肝益阴，镇潜浮阳。故裘老在方中又配用了牡蛎、磁石这二味药物。牡蛎味咸性寒归经肝、肾，本品气寒纯阴，质重沉降，能平肝而制亢，养肝而潜阳，可滋阴潜阳，镇肝熄风；磁石味咸寒归经肝、肾，本品咸寒质重、能镇能纳，能上能下，镇浮阳而益肾阴，镇肝阳而抑木亢，功专镇潜浮阳，降逆纳气。《本草纲目》：“磁石法水，色黑入肾，固治肾家诸病而通耳明目……明目聪耳。”《本草经疏》：“磁石能入肾，养肾脏。肾主骨，故能强骨。肾藏精，故能益精。肾开窍于耳，故能令人有子……诸药石皆有毒，且不宜久服，独磁石性禀中和，无猛悍之气，更有补肾益精之功。”二者相伍，可平肝阳而抑木亢，滋肾水而济肾阴，镇水气而潜浮阳。肝阳得平，浮阳得潜，则风息神安，诸症自除。

5.5 利水祛湿逐邪外出阳虚水停，水气上凌，犯上作乱，非逐邪外出不能愈其疾。故水邪内盛于里，贵在逐邪外出。故裘老在方中又配用了车前子，生姜这两味药物。车前子味甘性寒归经肾与膀胱，本品气薄滑利，甘寒润下，能清能降，善走气分，入肝走肾，一则可泄膀胱、调气机、消壅滞，为利水通淋之要药；二则可强阴益精，行肝疏肾，畅郁和阳，为肓阴明目除翳之上品。《本草汇言》：“车前子，行肝疏肾，畅郁和阳，同补肾药用，令强阴有子；同和肝药用，治目赤目昏……能利湿行气，健运足膝，有速应之验也。”《本经逢原》：“车前子专通气化，行水道，疏利膀胱湿热。”生姜味辛性温归经肺、脾、胃，本品辛温宣散，通营助卫，走而不守，一可解肌发表，以利邪外出；二可温中化饮，以助气化，使水邪外出。二者相伍，走表渗下，相辅相成，小便利则水气去，腠理开则湿气除，诸症自消。

综上所述，可以看出。裘老调治此证，辨证精心，立法严谨，配伍缜密，用药肯綮.温阳与清化同用，发散与渗利并施，宣通与镇潜共进。全方温和畅利，镇潜有度，宣散适宜，方证相符，故效如桴鼓。药剂3剂，既见显效；续进2剂，几近痊愈；再进5剂，已收全功。裘老之妙手回春之术，令人钦佩之至。

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