痰湿型闭经的古今研究※

2013-01-31李海峰张婷婷

中国中医药现代远程教育 2013年9期

关键词：经水医家病因

陈琼李海峰张婷婷

（1上海中医药大学，上海201203；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科，上海200437）

痰湿型闭经的古今研究※

陈琼1李海峰1张婷婷2*

（1上海中医药大学，上海201203；2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院妇科，上海200437）

痰湿型闭经是以经闭和肥胖为主要特征，在妇科疾病中较为常见。本文分别对中医古籍以及现代中医文献中对于痰湿型闭经的病因病机和治则治法的论述进行梳理归纳，发现痰湿型闭经的病因病机不外乎虚、实二端，与脾、肾、肝、瘀有着密切的关系。痰湿型闭经的治疗除辨证论治外，当标本兼顾，补虚祛实。中医药治疗痰湿型闭经的疗效显著，但目前中医对肥胖与痰湿型闭经的关系的研究还有待完善。

痰湿；闭经；研究；综述

1 中医古籍对痰湿型闭经的论述

《黄帝内经》是我国现存最早的一部中医经典。其中虽未明确提出痰湿与闭经的关系，但已初步认识到脏腑功能失常导致机体水液代谢障碍，进而引起经闭。如《素问·评热病论》载“有病肾风者…目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来”。

到了宋金元时期，虽各家纷起，学术争鸣，但多以虚论闭经，而以痰湿论闭经，实属罕见。以攻下著称的元代医家张子和却是一位以痰湿为闭经病因的大胆实践者。他认为：“女子不月，皆由使内太过……惟深知涌泻之法者能治”，并在《儒门事亲》妇人二阳病五十九卷和月闭寒热六十卷中分别举出用涌痰法治疗闭经的案例：“一妇月事不行……乃涌出痰一二升，下泄水五六行，湿水上下皆去，血气自行沸流，月事不为水湿所隔，自依期而至矣……”，“一妇年三十四岁，经水不行，……先涌痰五六升……复轻涌之，又去痰一二升，……不一月，经水行，神气大康矣”。在这两个病案均用涌泻法治疗痰湿型闭经，涌泻以去胶结之痰瘀，瘀滞得通，经水自下。此后，以养阴闻名于世的朱丹溪，并不拘泥于养阴。如《金匮钩玄》云：“肥人痰多，瘦人火多”，“肥胜妇人不能孕育者，以其身中脂膜闭塞子宫，而致经事不能行，可用导痰汤之类”，“肥胖饮食过度之人，而经水不调者，乃是湿痰，宜苍术、半夏…川芎、当归”，“经不行者，非无血也，为痰所凝而不行也”。可见朱丹溪认为肥胜妇人的痰湿体质与闭经有着密切的联系；首倡痰盛可致经闭甚至不孕，并用导痰汤燥湿化痰，今日仍为临床常用方。方中川芎、当归合导痰汤的应用着意于治疗痰湿型闭经时需要补血活血以辅燥湿化痰。这些论述为后世医家从痰湿论治闭经奠定了坚实的根基。

此后明清时代的医家多在朱丹溪的基础上展开对痰湿型闭经的进一步辨证分型，在治法方药上也日趋形成了较为完善的体系。明代医家陈文昭在《陈素庵妇科补解·调经门》中专门提到“经水不通有痰滞方论：经水不通有属积痰者。大率脾气虚，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”。“妇人体肥者，往往患此”在此，他对痰湿型闭经的理解不仅仅停留在痰湿阻滞胞脉，经水不通的层面，而对痰湿产生的来源有了更加深刻地认识——脾虚生痰不生血，痰阻胞宫，月事不下。这为后世对痰湿型闭经的治疗提供了新颖的思路。明·李梃在《医学入门》中谓：“素虚形瘦，口燥，善食浓味，郁为痰火，有潮者，逍遥散加黄芩；无潮者，四物汤加桃仁、红花，或加味养荣丸。大概肥人多气弱有湿痰，瘦人多血怯有火。”本段将痰湿型闭经的病因，分为气弱（即气虚）湿痰和血虚痰火展开讨论，在治法方面，治疗痰火则基于“血怯有火”予以补血活血。对于治疗痰热引起的闭经，清代叶天士有不同的认识，即予以寒凉之品清热凉血。如《叶氏女科证治》载：“形肥痰热经闭，宜地骨皮汤（地骨皮、当归、川芎、知母、麦芽、甘草）。清·齐秉慧《齐氏医案》则从脾虚兼有肾阳虚论痰湿型闭经，并且主张以健脾益气为主，辅以燥湿的治疗之法。其曰：“有为湿痰占据胞胎者，其腹渐大，白带常来…皆由脾胃素虚而生化之源为留饮室塞，是以精血不行，兼之肾阳不足，不能化气，故痰踞之，法宜六君子汤加砂仁、草果、姜、桂、南星、香附，其痰自随白带长驱而下，其腹渐消，经信通而受孕矣。”

纵观古代医家对痰湿型闭经的认识过程，其于宋金元时期被正式提出，经明清医家的实践及发挥，在病因病机的认识上得到了充分地发展，治则治法也更为丰富。从单纯地认为痰湿型闭经的病因是痰湿内阻，到逐渐认识脾虚生痰不生血、气虚有痰、血虚生火而易郁生痰火和脾虚兼有肾阳虚而生痰，并且就痰湿本身而言，还将其细化为湿痰、火痰和痰热。其治则治法也相应发展出涌泄痰湿、燥湿化痰、健脾益气、补血活血、清热凉血等。这些理论和治法方药均为后人对痰湿型闭经的进一步认识提供了坚实的基础。

2 现代中医对痰湿型闭经的论述

对痰湿型闭经的研究，在经过漫长的探索和积累之后，现代医家多认为气虚、脾虚是主要原因，这与古人的认识有一脉相承之处，而治疗方面亦多沿用古人之法——益气健脾，燥湿化痰，但是还有一些医家对痰湿型闭经有着独到的见解。以下就分别从病因病机和治则治法两方面进行简单的概述。

2.1 病因病机痰湿型闭经的病因病机较为复杂。现代医家认为脾、肾、肝、瘀均与痰湿型闭经有着密切的联系。其中对于脾与痰湿型闭经的关系的认识与古人相仿，在此就不多加赘述。现将肾、肝、瘀与痰湿型闭经的病因病机关系归纳如下。

2.1.1 肾与痰湿型闭经的关系裘笑梅［1］认为真阳不足，命门火衰，不能化气行水，寒湿凝滞，胞脉闭阻，而致经水不得下行。李莉［2］认为肾阴虚衰，虚火灼烁，炼液为痰或肾阴亏损不能涵养肝木，肝失疏泄，气机壅滞，水饮停聚，结而成痰，痰湿阻滞冲任胞宫而致闭经。苏清学［3］认为肾阳不足，不能温暖脾土，则脾肾阳虚气化不利，水湿生痰，壅塞冲任胞宫，导致闭经。可见，肾阴肾阳的不足，或化火炼液成痰或寒凝湿聚成痰或伤及脾阳虚而生痰，都会酿成痰湿闭经。

2.1.2 肝与痰湿型闭经的关系张锁［4］认为肝木乘脾伐肾，导致脾不运化，肾不温化，水湿内停，日久成痰。薛静燕［5］认为肝气郁结，阻塞升降之道，津液精微不得上升化赤，浊液糟粕不得下降而泄，反酿成痰脂湿浊，阻滞胞脉则月水不下。周晓宏［6］认为平素性情急躁，肝郁气滞，久郁化火，横逆犯脾土，脾失运化，遂生痰饮；肝火与痰饮相搏结，则痰热内生阻络，脉道不通，气血不行，故经闭。如此，肝郁可生痰，乘脾伐肾亦可成痰，郁而化火又生痰热，均可闭壅经水而成闭经。

综上又可看出，肝、脾、肾的功能失调在痰湿型闭经中常常是相互影响，不能截然分开的。正如蔡小荪［7］在对痰湿型闭经的辨证中所指出的，此属虚实夹杂之证，其病机为脾肾阳虚，健运失司，气化不利，脂膜壅滞，痰湿阻络，累及奇经，冲任因之不能畅行而造成月经停闭，肥胖者偏肝郁的痰湿型闭经，因肝气郁结不疏泄，痰盛下塞胞脉所致。

2.1.3 瘀与痰湿型闭经的关系张锁［4］认为肾气虚弱无力，冲任血行迟滞；或肾阳不足，血寒而凝；或肾阴亏损，虚热灼血；或肝气郁滞，气机不利，气滞血停；或肝郁化火，灼伤阴血，血凝不行，均可致瘀。而瘀阻脉络，加重了肾虚或肝郁，同时，肝郁、肾虚又可生痰湿，痰湿阻滞气机，气血运行不畅，日久成瘀，最后形成以痰湿与血瘀相互搏结为标，以肾虚、肝郁为本，痰瘀相生，经水不行的病理状态。

2.2 治则治法现代医家对于痰湿型闭经的治疗以治病求本为基本原则，在化痰祛湿的基础上加以发挥，从气、血、痰、瘀、肝、脾、肾多角度出发，论述痰湿型闭经的治疗原则和各种治疗方法，以期达到标本兼治的效果。健脾化痰法因多宗于古人，在此也不赘述，以下就其他的一些治疗原则和治疗方法分别加以概述。

2.2.1 治疗原则①健脾益肾，理气化痰：蔡小荪［7］治疗痰湿闭经每从健脾益肾，理气化痰消脂着手。并将补益肾气视作治本之则，屡屡加以护养，使疗效更得以彰显。除药物治疗外，蔡老还不忘嘱咐患者适量运动，忌食肥甘，配合治疗。②疏肝解郁，燥湿化痰：黄永澄［8］用疏化痰脂法治疗痰湿型闭经，认为本证多因七情内伤，郁而生痰，或血气瘀滞影响水液流动，积聚化成痰脂。治以疏肝解郁，燥湿化痰，多取逍遥散合苍附导痰丸。③温通泄浊，化痰祛湿：夏桂成［9］认为痰湿型闭经属本虚标实之证，选用防风通圣散，大黄蛰虫丸常有意想不到的效果。防风通圣散原治风热盛、表里俱实之证，为表里、气血、三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其间之效耳，大黄蛰虫丸是治疗五劳虚极嬴瘦，内有干血、肌肤甲错、两目暗黑方，有祛瘀生新缓中补虚之功，以此二方加减，取其攻逐荡涤之性，用治肾虚（偏阳虚）痰湿型闭经，常有奇效。④化痰祛瘀，活血利气：王自平［10］认为治疗痰湿型闭经的患者，在健脾利湿的同时，需加活血利气之品，谓痰瘀生成，以津血为物质基础，以气滞为根本条件。只有运行气机，才能恢复津血的正常生理功能。李春华［11］治疗痰瘀形成的闭经是痰瘀同治，临床视其孰轻孰重，或以祛痰为主，或以祛瘀为主，或二者并重，使其痰瘀分消，月经自行。临床多用血府逐瘀汤合苍附导痰汤。

2.2.2 治疗方法①分阶段疗法：很多医家认为湿为阴邪，其性粘腻，不易聚化，故治疗痰湿型闭经不能操之过急，需耐心坚持较长时间的阶段治疗，才能获得良效。王自平［10］分三阶段治疗痰湿型闭经：第一阶段在四物汤的基础上加燥湿化痰之药；第二阶段在第一阶段的基础上加促调月经之品，为月经来潮做好了准备，第三阶段用自拟通经汤。一疗程结束，月经仍不来者，需停药3天，再开始从头服药。何子淮［12］则首先用祛湿化痰，疏通经络；次而扶持中土，以求生化；最后补肾填精，温暖下元，以达到湿化、脾旺、血足、经调的目的。朱南孙［13］治疗因肝气郁结导致的痰湿型闭经，先以泻心火，疏肝气，待胃气下泄，肝得条达，再以养血调经之法治疗。②调周法：宋卓敏［14］认为治疗痰湿型闭经时补肾在于益先天之真阴，以填精养血；健脾在于益气化湿以通经，还可补养后天之本，气充血盛，冲任盈溢，月事以时下。故在治疗的过程中以燥湿化痰贯穿整个月经周期，以期化湿亦通经。在月经周期的不同阶段分别予以相应治法：月经后期为血海空虚，予以补肾健脾，化痰祛湿；经间期则属重阴转阳，予以温肾化痰；经前期则精血渐旺，予以化湿养血调冲；月经期则血海充盛，经血按时而下，予以理气化痰，活血调冲。翁充辉［15］在治疗痰湿闭经获得一次行经后，必须继用药性相同的丸药治疗一段时间，以固疗效，逐渐建立起正常的月经周期。③外治法：蚕砂大曲袋［16］，具有清热利湿的功效，可用于肥胖人闭经。其组成：晚蚕砂1000g，大曲120g，先取蚕砂500g，入锅内炒极热，旋以大曲60g撒入，拌炒片刻，放入厚毛巾袋中，扎口备用。用时取药袋热熨脐下小腹部，冷则旋取另一半如上法炒热，续熨之。④针灸疗法：王玲［17］等用针刺治疗肥胖妇女闭经31例，取脐周八穴和肾俞、关元俞、气海俞等2组穴位交替使用，配穴：足三里、三阴交、血海、丰隆。治愈12例，显效9例，有效4例，总有效率为80.65%。⑤按摩疗法［18］：按摩疗法可以通过掌推、点揉、横擦、推揉、滚法和拿法分别在患者仰卧位、俯卧位、坐位时治疗闭经。并且提出病人体形肥胖，胸闷多痰，时有恶心，加点气冲、归来、关门、丰隆等穴，在小腹部以石门为中心做掌擦3分钟。

3 总结

综述以上关于痰湿型闭经的古今研究，痰湿型闭经的病因病机多与脾、肾、肝、瘀有着密切的关系。从古至今，经历代医家的临床实践，对痰湿型闭经病因病机的认识日趋完善。他们所积累的治则治法也各有千秋。其病因病机不外乎虚、实二端，但总体是虚多实少，虚实夹杂。虚主要包括气虚、血虚、脾虚、肾虚，实则包括痰湿、火痰、痰热和肝郁。痰湿型闭经的治则：虚可补气血、补脾、补肾；实可疏肝、燥湿化痰、清热凉血、活血化瘀，各医家往往通过辨证将这些方法进行组合。在治疗的过程中，可以运用不同的治法分阶段治疗、调理周期，同时，在内治法的基础上还可通过外治、针灸和按摩的方式进行辅助协同治疗以达到补虚祛实，标本兼治，整体调理的目的。另外，虽然痰湿型闭经的治疗方法较多，但由于痰湿之性粘滞难化，病程往往连绵难愈，故治疗时需医者和患者均耐心坚持，才能使脏腑功能和气血津液的运化得到恢复。

4 讨论

从古今文献的研究中不难发现，体形肥胖者容易形成痰湿型闭经。体肥多痰湿，这种在先天禀赋和后天调养基础上所表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特性即称之为体质。早在元代，朱丹溪就提出“肥人湿多，瘦人火多”的理论，并将体质因素引入妇科疾病中。经过后世在研究妇科病时不断对其引证和发挥。如明代万全《万氏妇人科·经闭不行》曰：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎奎滞，血海之波不流，…为经闭，为无子之病”。清·何松庵《女科正宗》“肥人多湿多痰，阻其脉络，气血为之不利，因而月事愆期者…若肥人痰阻经闭，用星芎丸，…星芎丸，治肥人痰多经闭…”。《郑长松妇科》“痰湿体质，多湿多痰，闭塞经隧，而成闭经”。由此我们可以得出两点结论：（1）肥胖者多痰湿体质，是痰湿型闭经的重要致病因素。现代的中医体质学认为体质类型决定对某些病邪的易感性，并与其发病的性质及其传变有着密切的关系。当然，痰湿体质也不例外。故在临床治疗闭经时，对于属于痰湿体质的患者而言，我们可以开拓思路，大胆地推测是由痰湿引起闭经的发生。同时，痰湿体质可能预示着一些易感疾病的发生其发病的机制、传变过程和最终转归。本来就“怪病多痰”，或许我们可以改善痰湿体质，防患于未然，将中医治未病的疾病预防观念充分发挥。（2）肥胖者多膏脂，膏脂与痰湿型闭经有着密切的联系。《广苍》脂，肪也；《文选》脂在腰曰肪。可以说明，所谓“膏脂”即我们现代所说的脂肪。肥胖多膏脂者，不仅膏脂本身会闭塞子宫致经事不能行，而且膏脂还易生痰挟痰，间接导致痰湿型闭经的发生。实际在临床上，肥胖者不论痰湿或是膏脂引起痰湿型闭经，均以燥湿化痰为主进行治疗。

5 展望

近年来，由于物质水平的不断提高，人们的生活方式逐渐西化，同时饮食结构也发生了很大的变化，例如喜欢吃肥腻、煎炸食品，不吃或少吃蔬菜，暴饮暴食。另外当今的办公自动化或交通工具的便利或因繁重的工作挤占了体育活动时间，使得人们运动量逐渐减少。加上现代社会工作紧张，人们的精神压力逐渐加大，故社会上肥胖妇人的人数日趋增多。肥胖和痰湿型闭经息息相关，而后者还可继发不孕。因此人们对痰湿型闭经也越来越重视。综上所述，中医对痰湿型闭经有着丰富的治疗经验，具有广阔的发展前景。但目前仍存在许多值得进一步发展之处：（1）痰湿型闭经的研究多散在于闭经、不孕和多囊卵巢综合症的研究中，只有少数文献将其单独列出研究，缺乏对其大量的临床样本统计研究和实验室研究。（2）痰湿与闭经的关系缺乏现代科学的客观指标研究，因而有必要进一步探索，使我们对痰湿型闭经的认识更加全面，进而更好地指导临床。（3）痰湿型闭经的诊断多依据临床医生的经验和感性认识，缺乏统一的诊断标准、疗效判断指标。（4）中医药对痰湿型闭经的具体作用机理及环节也有待于进一步探讨。希望本文的论述能为中医在痰湿型闭经的研究上添砖加瓦，对临床治疗有所帮助。

［1］吴大真，刘学春，王光涛，等.现代名中医月经病治疗绝技［M］.北京：科学技术文献出版社，2006：10.

［2］李莉.痰湿闭经证治三法初探［J］．陕西中医，1996，17（8）：353-354．

［3］苏清学．闭经的本质是肾虚［J］．河南中医，2001，21（4）：11．

［4］张锁．痰湿病因与多囊卵巢综合征中医辨证浅析［J］．陕西中医，2008，29（3）：315-316．

［5］薛静燕．闭经从痰湿论治浅析［J］．中华实用医药杂志，2005，9：21．

［6］周晓宏．经闭肥胖症［J］．四川中医，1983，5：56．

［7］吴大真，刘学春，王光涛，等．现代名中医月经病治疗绝技［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：4．

［8］吴大真，刘学春，王光涛，等．现代名中医月经病治疗绝技［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：50．

［9］吴大真，刘学春，王光涛，等．现代名中医月经病治疗绝技［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：27．

［10］吴大真，刘学春，王光涛，等．现代名中医月经病治疗绝技［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：24．

［11］吴大真，刘学春，王光涛，等．现代名中医月经病治疗绝技［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：57．

［12］徐丙兰，钱俊华．古今中医妇科病辨治精要［M］．北京：人民军医出版社．2007：178．