略述从中焦论治不寐

端建刚

（北京市大兴区红星医院中医科，北京100076）

1 不寐病机

不寐在 《内经》中有 “不得卧”“目不暝”等称谓。《灵枢·口问》篇指出 “卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”即正常睡眠与卫气有关，卫气夜行于阴，阳尽阴盛，则能安卧入睡。正常睡眠的关键就在于人体的卫气能够顺畅的由表入里。关于卫气循行失常而致失眠的类似表述在 《内经》中有多处，如《灵枢·大惑》黄帝曰：“病而不得卧着，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑也。”。

在 《灵枢·邪客》篇中明确提出了卫气不得入阴的原因。“今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得人于藏。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑。” “厥气客于五藏六府”是指脏腑失调，五行失常，指出了脏腑失调是导致卫气不能正常由表入里的主要原因。

藏府失调的核心主要是脾胃的枢机功能失常，清代医家黄元御对此有详明的论述。黄氏主要从河图原理出发，阐述了阴阳五行的关系，认为中土是整个五行演变的关键，脾胃的升降是全身气机的枢纽，是五行相生相克的前提。脾胃斡旋功能正常，才能心肾相交、水火既济。因此，脾胃的枢机功能失常是导致失眠的根本原因。这样的认识实际上和 《黄帝内经》指导思想是一致的，《素问·逆调》谈到 “阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《内经》曰：胃不和则卧不安。此之谓也。”即胃气不降导致 “不得卧”。由此看出 “阳明逆不得从其道”和 “卫气不得入于阴”是 《内经》关于失眠原理的最重要论述。

那么 “阳明逆不得从其道”与 “卫气不得入于阴”之间有什么关系呢？我们知道肺主气，肺卫一体，肺气下降则卫气收敛入里。而肺气下降的前提就是胃气下降。黄氏在讲中气时谈到 “脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦将，金火不滞。”胃气下降则肺气下降，进而卫气敛降入里。因此，阳明不降和卫不入里是失眠病理演变出来的两个方面，在内表现为胃气不降，心肾不交；在外表现为卫不入阴，阴阳失交。另外，脾胃是气血化生之源，脾胃虚弱则气血不充，营卫虚涩，也能导致失眠。此即 《灵枢·营卫生会》提出的老年虚性失眠，“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”

由上分析，我们对于失眠的病机认识就很清楚了。即脾胃枢机失职，尤其是胃气不降，导致藏府失调，五行失常，引起卫不入阴、心肾不交出现睡眠障碍。

2 治则与方药

治疗方面就要相应的从脾胃入手，恢复中焦的枢机功能，以使阴阳相通。这正是 《灵枢·邪客》篇提出的治疗大法。“黄帝曰：善。治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。黄帝曰：善。此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。”

半夏秫米汤是临床常用的治疗失眠的基础方，疗效确切。方中主药是半夏，能够通降胃气，交通阴阳。侯德建氏通过对半夏生长环境的分析，认为半夏 “受气于三阳开泰之后，成长于阳气入阴之时……所以治疗阳不入阴之病多用半夏，取其因势利导之意。［1］”另外，秫米“益阴气而利大肠”有 “润降阳明”之用；流水千里之外者，“取其流长源远，有疏通下达之义。扬之万遍，令水珠盈溢，为甘澜水，可以调和阴阳”。综上，可以看出半夏秫米汤的组方契合 《内经》关于不寐从脾胃论治的思想，是针对枢机失常的基础方。临床上根据圆运动的原理，要综合中土与四象的关系，突出重点，辨证加减，则效果更佳。

3 验案介绍

3.1 温潜和胃法 患者李某，女，69岁。首诊2010年8月20日，不寐数年，加重1月，每晚凌晨三四点才能入睡，睡仅1小时左右。口干不欲饮，纳差，时常腹胀，大便3～7天一解。另有腰腿痛及头晕数年。查脉沉弦无力，双寸按之差。舌淡苔白腻。

制附片9g，磁石20g，生龙牡各10g，茯苓15g，姜半夏15g，生薏苡仁15g，桂枝9g，白芍12g，木香6g，丹参12g，炙甘草9g，熟大黄4g。7剂。

二诊2010年8月27日。服药2剂即可入睡，每天晚上9点睡觉至次日6点才起。腰腿痛亦减轻，头晕消失。大便日一解。

分析：此患者以失眠为主症来诊，西医考虑为神经衰弱，曾广泛给予枣仁安神、柏子养心等治疗无效。结合脉症，可诊断为脾肾湿寒，木气郁滞，心肾失交。脾肾湿寒，阳明不降而腹胀、便秘。脾气不升，肝木升发受阻，郁滞肾府则现腰腿痛，克脾则易出现腹胀、腹痛。脉亦多现于关尺而寸部不及，尤其左寸。中焦枢纽失职，则心肾不交，营卫失和而现失眠。治疗用半夏降逆，茯苓、薏苡仁去湿，则胃气易通降；加少量大黄更使阳明下降；附子以温肾，则水土不寒；桂枝丹参以疏肝，白芍清风润燥；磁石，龙牡降逆以敛神；桂、勺、龙牡又有桂枝加龙牡汤之意，能使卫气入里，心肾相交。因组方契合病机，而或效极速。

3.2 养阴润降法 患者张某，女，63岁。首诊2008年11月3日。不寐数月，加重10余天，入睡困难而梦较多。既往糖尿病10年，目前注射胰岛素治疗，早20U、晚11U；高血压5年，腔隙性脑梗死3年未有后遗症，面神经麻痹20年。手脚不凉。脉沉数，略差。舌暗衬有瘀斑。予黄连阿胶汤加味治疗。

黄连15g，阿胶12g，白芍12g，鸡子黄1枚，知母15g，夜交藤15g，豆豉12g，丹参12g。5剂水煎服。

二诊2008年11月8日。药后睡眠安好。脉现细数。后继续调治基础病。

分析：患者既往糖尿病、高血压、脑梗死等多年，长期服药治疗，本次因不寐求诊于中医。首诊脉沉数按之略差，舌有瘀象，考虑为少阴火化证兼瘀血阻络。予黄连阿胶汤加减育阴清热、解郁通络，疗效满意。方中黄连苦降能够开胃气，收降心火；白芍清降胆热，胆降则相火收束；黄连、白芍相配则君相敛降而神气自安。阿胶、鸡子黄及知母育阴以防木郁风燥并有润降阳明之功。豆豉、丹参、夜交藤解郁通络以使阴阳相通。本例为阴虚火旺型失眠，阴虚乃一气升发过度而敛降不足所致，而肺主敛降，肺降的前提即是胆胃下降。黄连阿胶汤养阴清热的同时，暗含润降阳明之意，实为取效关键。据此，我们可以在临床上灵活加减，使中土旋转，心肾相交，水火既济。

3.3 疏肝健脾法 李某，男，42岁。首诊2008年11月3日夜寐数月，近10天加重，只能睡一觉，每天凌晨两三点必醒，醒后难以再睡。口时苦，多饮。纳可，大便稀。上半身汗多，平素较他人怕冷。既往高血压20余年，家族史明显。最高210／120mmHg。长期服降压药。今日150／110mmHg。脉弦硬而沉，左寸略浮而虚，右尺偏旺。舌淡红，尖红齿痕。苔薄白而润。

柴胡20g，桂枝12g，干姜9g，黄芩10g，天花粉15g，生牡蛎15g，生甘草6g，白芍15g，夏枯草15g，枳壳12g，炒杜仲12g。7剂。

二诊2010年7月30。不寐好转，丑时仍易醒，但能再次入睡。头晕汗出症状均减轻。血压140／100mmHg。。脉左偏大，左寸右尺仍偏旺。舌如上。后继续治疗调整血压。

分析：按照子午流注学说，丑时对应肝经，此时易醒说明存在肝经郁滞，影响了一气的流畅和阴阳的交接。脉象表现为沉弦而硬也是肝郁之象，左寸虚浮说明心有浮热且肝升不足有关，右尺偏旺乃是相火不能正常敛降于肾。肝气郁滞的关键在于脾肾湿寒，乙木不升则盗泄于下而现腹泻，肝脾左升不足则胆胃不降，相火不潜，故有口苦头晕表现。治本之法在于温肾暖脾，升达木气，交通阴阳，给予经方柴胡桂枝干姜汤加减治疗。方中杜仲、桂枝、干姜、甘草，暖水燥土；柴胡、黄芩，升降木气，白芍、夏枯草收束相火，清解郁热；枳壳、天花粉清金润燥。诸药共奏则脾健而肝疏，中枢旋转而相火下潜，心肾相交。

3.4 化痰降胃法 孙某，男，21岁。首诊2011年3月22日。不寐1周，难以入睡，睡后常有恶梦惊醒。脉沉小滑数，左兼弦。舌苔白腻。方用：姜半夏30g，陈皮15g，茯苓30g，炙甘草10g，竹茹20g，枳实12g，柴胡9g，生龙牡各20g。5剂。药后夜寐安好。

分析：患者脉沉小滑数，舌苔白腻。诊断为痰热内扰，心神不安，实为阳明不降所致，温胆汤中含二陈汤，有半夏秫米之意，能够降胃祛痰，加枳实、竹茹协助打通中焦的通路，利于心肾相交；中焦壅滞，肝气郁滞故有左脉弦，加柴胡疏肝；另加龙牡以镇静安神。

4 分析讨论

上述列举的4个病案分别针对水、火、木、金四行，各有侧重。案一，虽有明显的中阻之象，但根本在于肾气虚寒，故治疗要用附子温肾以加强一气旋转的动力，同时加用和胃降逆重镇之药，以促使心肾相交。案二，上热象较重，乃敛降不足所致，治疗要滋阴降火，和胃去滞亦不可少。案三，偏重木气郁滞，故用柴胡桂枝干姜汤加减以疏理肝胆，同时健脾助运。案四、右路肺胃敛降不足所致，治疗用温胆汤加味以疏通右路，阳明一降则诸经皆降，心肾自能相交。

不寐的病机关键在于脾胃枢机失常，而土枢四象，土气失常则必然出现四象的异常，四象的异常也会出现中土的问题，此即彭子益所说中医圆运动的轴轮关系，互相影响。具体辨证就要 “观其脉证，知犯何逆”，即四诊合参，尤要重视脉诊，因脉象能直观反映五行的运行态势。治疗要视具体情况随证治之，不可偏执，总要以脾胃为中心，调整五行，使一气流畅，则阴阳自能相交，此为治本之道。虽然临床各家有不同的诊疗思路，但归根到底还是从不同的角度恢复圆运动而已。明理后则能总体把握，参诸家于一体，圆活应用，随证变化，临床应用常有不治失眠而获寐安的佳效。

［1］侯德健，贾波.半夏秫米汤证治阐释及不寐证治疗思路初探［J］.新疆中医药，2007，25，增刊：153－154.