国内外医保药品目录管理模式比较

黄玉琼 郭 莺

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

国内外医保药品目录管理模式比较

黄玉琼 郭 莺

（复旦大学附属中山医院 上海 200032）

澳大利亚、法国、英国等国家在制定医保药品目录过程中，引入药物经济学评价，关注价格与疗效的联系，同时鼓励使用普通药，并使之与支付政策相配套。我国医保药品目录制定由专家遴选、专家投票决定，缺少药物经济学评价。因此，我国应引入药物经济学评价、第三方监管及合理制定支付政策，减少片面追求进口药品、贵重药品的不合理需求。

医保药品目录；现状比较；管理

提升全民医保质量，必然要求加强管理。其中，加强医保药品目录管理又是重中之重。因为医保药品目录是基本医保三个目录中使用最广泛、最频繁的一个目录，是规范就医和医疗行为的管理范式之一。所以，加强医保药品目录管理应当成为医保管理的着力点。制定一个科学严谨、安全有效、价格合理、实用方便的基本医疗保险药品目录,对于基本医疗保险的供方、需方、经办机构以及保证制度的可持续都是非常必要的。研究国内外的医疗保险药品目录管理实践，有助于启发思考，提升我国基本医保药品目录管理的水准。

1 医保药品目录管理的国外现状

1.1 澳大利亚管理模式

澳大利亚医保报销药品为列入药物津贴计划(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)内 的 药品。对于未上市药品，申请进入药物津贴计划主要有两个步骤。首先，向澳大利亚卫生部的医疗用品 管 理 局 (Therapeutics Goods Administration,TGA)提出注册申请。当药物评价委员会(Australian Drug Evaluation Committee ，ADEC)对药物的安全、有效性认同后，TGA将该药物进行注册登记。经过在TGA的注册登记，该药品就具备了上市销售的资格，但若要进入药物津贴计划，则需向药物报销指导委员会(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申请。PBAC主要对药物的成本效益进行评估。如果PBAC认为该药品的评估结果适合进入药物津贴计划药物报销目录，则会向卫生和老龄化部部长提出建议。若该建议被接受，则药物交由药物报销价格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，进一步与制造商就药物在药物津贴计划目录中的价格进行协商，并最终决定是否进入目录。药物进入药物津贴计划目录后，就要以事先协商的价格向药房供应。

值得注意的是澳大利亚的制药公司在申请产品进入《药品报销目录》时,必须提供该药的经济学评价结果。如果该药与现有药物相比,其疗效并无明显的优越之处, 那么其定价只能与现有药物相同。如果临床试验表明该药的疗效优于现有药物,那么需要对其增加的成本与效果进行经济学分析,以断定是否与拟定的价格相符。

1.2 法国管理模式

法国的药品价格审定与《药品报销目录》的制订同时进行。某一医药产品的价格制定和报销申请的标准时间是180天。药品价格委员会首先对药品的医学进步性进行评估,然后提出完善的药品价格制定政策,并最终确定药品的价格。与此同时,药品价格委员会将同制药公司就药品价格及销售数量签订协议,有效期为4年。如超过了计划销售额,则采取降价销售、从《药品偿还目录》中删除或缴纳部分销售款等处罚措施。

1.3 英国管理模式

英国政府鼓励使用普通替代药,在其《药品报销目录》中,功效相同的药物只允许普通药进入，在医学教育和住院医师教育中鼓励使用普通药。政府出台了《限制药品目录》,被列入该目录的药品不再被报销, 并且该目录还会定期增补。

不难看出，上述三国的首要特点是将药物经济学评价引入医保药品目录制定，关注疗效，价格与疗效挂钩；鼓励使用普通药，出台限制性药品目录，并与支付政策相配套。

2 我国医保药品目录制定现状

我国的医保药品目录建立在《国家基本药物目录》基础上，由各省市根据自身的情况自行增加医保报销品种。我国1982 年公布了第1版《国家基本药物目录》，基本药物品种不到300种。1996年、1998年、2000年、2002年、2004年，我国对《国家基本药物目录》进行了多次修订和调整，基本药物的品种数量上升到2000多种，远远超过WHO基本稳定在310个品种的水平。药品品种从2006 年的328种随2009版《国家基本药物目录》的公布而扩充至519种，国家基本药物全部纳入“医保”甲类报销目录和“新农合”报销范围，报销比例明显高于非基本药物。

我国《基本医疗保险药品目录》的制定程序为：

第一，根据《国家基本药物》、全国公费医疗报销范围，参考省(区、市)公费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企业申报。

第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。

第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。遴选专家从经省级基本医疗保险行政主管部门，即现在的人力资源社会保障部门推荐的专家中随机抽取产生。他们中既有来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和各层次的专家参与投票。

第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论证和领导小组评审后，由人力资源社会保障部发布。

3 我国医保药品目录管理存在的问题分析

3.1 目录制定程序缺乏科学性

药品虽然是一种特殊商品，但其仍具有一般商品的特性，其需求取决于药品的价值和质量。药品的成本效益越大，其需求量也越大。因此，我国在制定医保药品目录时应尽可能选出成本效益大的药品。而目前医保药品遴选的结果主要由各省市、各级专家投票所决定，缺乏药物经济学评价依据。

3.2 目录制定程序缺乏第三方监管

纵向的行政监督一直是我国政府事务管理的主要形式，但由于中央与地方两级管理，容易对地方具体操作失去控制，因此有效的第三方监督是非常必要的。然而，我国医药行业协会发展尚不成熟，还不能肩负起行业自律的责任。

3.3 支付政策不尽合理

我国医保药品目录中对药品的支付方式分为甲类和乙类，甲类支付药品全部进入医保结算范围，乙类支付药品需要病人自负一定比例，但是对于同一通用名称的药品无论价格高低，只要是中标药品，都是可以支付的。而大部分国产与进口药品的价格相差很大，尤其是肿瘤治疗药物、贵重药品都能进入医保支付，对医保基金造成巨大负担。

4 对策和建议

4.1 医保药品目录制定引入药物经济学应用

药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、统计学等多学科研究成果，全方位地分析不同药物治疗方案、药物治疗方案与其他方案以及不同医疗或社会服务项目（如社会养老与家庭照顾等）的成本、效益或效果及效用，评价其经济学价值的差别的学科。

国际上，药物经济学证据主要应用于医保目录增删和定价管理，如澳大利亚和瑞典。英国、加拿大、韩国、我国台湾等国家和地区将药物经济学证据用于医保药品目录增删。我国应重视药物经济学的应用以提高医保药品评价的科学性，建立医保目录遴选调整管理机制，合理制定医保药品目录。

4.2 加强信息共享和第三方监管力度

经过十几年的建设，我国基本医疗保险统筹地区信息共享具备了技术基础，通过网络和计算机技术的应用，信息数据无滞后获取、处理海量信息已成为可能。同时，不同部门专业数据库的资源共享，有助于对医保定点机构提交的专业信息进行审核。行业协会是独立于政府及企业的第三方，属于行业自律组织，但由于目前我国的行业协会组织法律地位缺失，发展尚不完善。因此，应通过立法明确医药行业协会的法律地位，为其发展提供适宜的法律和社会环境，为医保报销药品管理的第三方监督提供组织基础。

4.3 合理制定医保支付政策

对于进入医保药品目录的药品，应充分考虑医保基金的承受能力，合理制定医保支付政策。如按同类产品最低价格进行支付，既能保证参保人员享受到医保待遇，又能体现分层次保障的需求。同时，要加强对参保人员基本医疗保险政策的宣传和引导，减少片面追求进口药品、贵重药品的不合理需求。

[1]胡爱保,李彪，王泉. 对制定基本医疗保险《药品目录》的初步探讨[J].医学信息, 2010(11):3385.

[2]王芳,孙利华.澳大利亚医保报销药品的管理及其对我国的启示[J].中国药业,2011,20(16):1-2.

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[7]龚波.基本医疗保险用药管理的问题思考[J].中国卫生资源,2005,8(2):74-75.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Comparison of the Management Models of Domestic and Foreign Medical InsuranceCovered Medicine Catalogs

Yuqiong Huang, Ying Guo
(Zhongshan Hospital Fudan University, Shanghai,200032)

Australia, France, Britain and other countries introduced pharmacoeconomics evaluation when they created medicare medicine catalogs, and they concerned about the relationship between price and ef fi cacy, as well as encouraged the use of generic medicines to match the payment policy. The medicare medicine catalog in China was formulated by the selection and vote of experts, which was lack of pharmacoeconomic evaluation. Therefore, China should introduce the pharmacoeconomic evaluation, the third party supervision which make payment policy rational to reduce the unreasonable demands of one-sided pursuit of imported drugs and precious drugs.

medicare medicine catalog, comparison of current situation, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)12-74-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.12.19

2013-3-13

黄玉琼，复旦大学附属中山医院医疗保险办公室科员，主要研究方向：医疗保险费用管理。