门诊统筹标准化病历与监管结合的沈阳之路

2013-01-31苑宇飞

中国医疗保险 2013年12期

关键词：病历定点医疗保险

宫军苑宇飞

（沈阳市社会医疗保险管理局沈阳 110031）

为配合门诊统筹，沈阳市医保局自行设计并推广使用了门诊统筹标准化病历系统。与此同时，提升医疗保险监管水平，将监控系统建设与门诊统筹标准化病历相结合，为提升医疗保险医疗服务管理水平开辟了广阔空间。

1 门诊统筹标准化病历系统概况

1.1 背景和设计初衷

由于定点医疗机构门诊就医量大、医院对纸质门诊病历不留存，基本医保门诊统筹实施后对事后复核带来不便。同时为了便于医生迅速了解患者的病史与病情变化，在启动门诊统筹前期，医保局开发了定点医院门诊电子病历实时上传软件系统。

门诊统筹标准化病历要求全部门诊统筹定点医院使用统一的电子病历软件系统，按照统一的标准进行信息录入和上传。为与高等级医院正在使用的门诊电子病历相区分，沈阳医保将该电子病历系统命名为门诊统筹标准化病历。

1.2 实施进展情况

按照门诊统筹标准化病历分阶段实施的目标，从2013年1月1日起，在全市200多家门诊统筹定点医疗机构全面施行门诊统筹标准化病历。截至6月份，共有181家门诊统筹定点医疗机构发生门诊统筹医疗费用，共上传204109份门诊统筹标准化病历。上半年门诊统筹标准化病历实施工作进展顺利，定点医疗机构与医保局积极配合，上传率达到预期的效果。接着，医保局制定了《沈阳市门诊统筹标准化病历管理规范》，进一步规范病历的录入、上传工作，从2013年10月1日起，全市门诊统筹定点医疗机构标准化病历的使用、上传率达到100%。

1.3 发展方向和目标

市医保局将进一步完善系统功能，结合基层社区医疗机构建立的居民健康档案，充分利用五险合一社保卡的功能，让病历随着患者走，让医生能够及时了解患者病情，及时有效地提供医疗服务。通过门诊统筹标准化病历系统建设，形成覆盖全市门诊统筹定点医疗机构的管理格局，实现跨机构、跨区域的医保信息互联互通、数据共享，加快医疗服务机构的相互协同，逐步完善实时高效的医疗保险医疗服务动态监管体系。

2 基本医疗保险服务监控系统概况

2.1 建设背景

根据社会保险法和国家“十二五”医改规划精神，紧紧围绕人社部《关于加强基本医疗保险医疗服务监控和管理的意见》要求，以指标审核为监控基础，以医疗服务为监控核心，依靠技术手段与制度创新，积极建设医疗服务行为监控系统，切实提高医保监管水平，规范医疗服务行为，维护参保群众的基本权益，确保基金平稳运行。

2.2 建设现状

为确保监控系统建设方案落到实处，医保局在2013年4月成立了医疗监控管理工作领导小组，下设指标控制分析、医疗服务监控、数据信息规划三个工作组。

（1）医疗监控管理工作领导小组负责医疗服务监控管理工作的总体决策；协调、决定监控系统建设中的重要事项；监督、检查各项工作进展情况。

（2）指标控制分析小组负责建立定点医院标准化指标数据库；制定主要指标重点监控制度、主要病种费用监控制度、住院费用分析报告制度；完善住院费用控制指标和评定管理办法、标准化病历审核监控系统和定点医疗机构住院费用和药品通报公示制度；围绕付费方式进行归类统计分析。

（3）医疗服务监控小组负责完善系统监管程序规则；根据监管程序规则对定点医疗机构上传的医疗保险服务数据进行定期筛查，分析可疑数据，并按医院汇总；监控全市定点医疗机构从业人员的医疗行为；监控全市门诊统筹、生育保险定点医疗机构收治医保患者的诊疗过程；监控全市参保人员就医、购药行为。

（4）数据信息规划小组负责根据业务需求和系统实际情况，建立医疗服务监控数据库，健全医保服务监控数据管理；确定定点医疗机构需要上传的监控数据，发布定点医疗机构医保程序改造接口文档；配合定点医疗机构完成监控数据上传的程序改造；组织确认医保患者病历审核信息范围及内容；完成医疗保险医疗服务监控系统的程序改造，保障医疗保险医疗服务监控系统平稳运行。

2.3 建设目标

充分利用信息化监控手段，通过确立标准、制定规则、完善系统、设立指标等措施的实施，将医疗服务监管由定点医疗机构向医保从业人员延伸，培养造就高素质的医疗服务监管队伍、设计实施规范的医疗服务监控流程、建立完善的医疗服务监管体系，实现监管水平整体提升的总体目标。

3 监控系统与门诊统筹标准化病历有机结合

2013年5月，全国医疗保险监控会议在沈阳召开，正式建立医疗保险监控重点联系工作机制，沈阳市被确定为重点联系城市之一。医保局抓住契机，在监控系统建设与门诊统筹标准化病历的结合上进行了有益的实践探索。

3.1 结合方式及具体流程

门诊统筹标准化病历通过软件系统与国家监控系统中的指标结合在一起，监控系统可以筛查出可疑数据，监控人员通过浏览门诊统筹标准化病历综合分析问题，以减少实地检查病历、处方的过程，节省时间，提高效率。监控流程如下：

（1）通过预设的监控指标，系统会筛查出可疑数据。

（2）系统会校对每条可疑数据中门诊统筹标准化病历的诊断名称与医院上传的结算数据中病名是否一致，医师姓名是否一致，患者基础信息是否一致，就诊日期是否一致。如发现不一致的情况，会将错误数据分类导出。

（3）通过核实门诊统筹标准化病历中录入的主诉、现病史、治疗、检查等具体诊疗过程，综合分析可疑数据的发生原因。

（4）监控人员对监控系统中发现的问题进一步跟踪核实。

同时，医疗保险服务监控系统也可以对门诊统筹标准化病历进行质量管理，可以将标准化病历中录入的项目与医院上传的结算项目进行比对，从而比对出不一致的项目，及时准确地发现门诊统筹标准化病历中存在的问题，确保病历内容的准确性。

3.2 初步效果

门诊统筹标准化病历的建立，为提升医保监管的精确化水平提供了比较可靠的依据，提升了监管的效率和效益。通过监控，又规范了门诊统筹标准化病历的录入、上传工作。以2013年7-9月为例，监控系统共筛查出可疑数据信息930余条，通过门诊统筹标准化病历的诊断名称与医院上传结算数据中病名、医师姓名、患者信息、就诊日期等比对，发现不一致的错误数据710余条。监控人员通过进一步跟踪核实，系统筛出的可疑数据准确率达到76.3%。通过医保稽查，避免基金损失11万元，维护了基金安全，也使医务人员增强了规范服务的意识。

3.3 发展前瞻

（1）进一步完善软件系统。完善门诊统筹标准化病历系统，将电子处方、诊疗项目等与标准化病历系统相结合，在医务人员录入处方、诊疗项目等内容的同时，将相关信息自动采集到相应的门诊统筹标准化病历系统的“治疗”、“处置”项目中，不但可以提高工作效率，还可以确保信息上传的准确性，便于监督管理。

（2）通过医保工作站与定点医院建立实施监控的桥梁。2013年初开始建立医保工作站，通过医保专网与定点医疗机构建立沟通的桥梁。将信息查询、发布通知、相关政策法规等都发布在医保工作站上，不但方便医院查询政策、通知等内容，也方便患者通过触摸屏浏览医保工作站，及时了解政策，以及个人门诊统筹定点医院、报销明细等。医、保、患三方信息公开，相互监督，相互制约，提高监管的透明度，让监管真正为民服务。

（3）加强网络建设，方便群众监督。参保人员不但可以通过医院、医保局的触摸屏查询到个人门诊统筹定点医院、报销明细等信息，还可以通过互联网浏览沈阳医保局的官方网站。官方网站上有个人信息查询系统等功能，患者可以实时了解就诊结算信息等内容，将网上查询到的信息与患者的病历、医院的明细清单、费用收据相比对，起到保障个人权益、监督定点医疗机构诊疗、收费等医疗行为的作用。

3.4 需要继续改进和完善的方面

（1）在继续发挥医保和医疗两个积极性上下功夫。将实施门诊统筹标准化病历和医保监管的结合，由医保一个积极性转化为医保和医疗两个积极性。这既是沈阳医保的经验，又是今后应该长期坚持的医保治理之道。在门诊统筹标准化病历实施之前，医保局进行了为期一年的调研问计活动，走访了几十家门诊统筹定点医疗机构。通过与门诊医生、医院管理者、医保科负责人、医保患者等相关人员数以千计次面对面的交流，诞生了门诊统筹标准化病历系统。门诊统筹标准化病历与医保监控两个系统的有效衔接，实际上是有效发挥两个积极性的结果。今后要充分发挥门诊统筹标准化病历的精确化管理作用，仍需将调研问计作为基础性工作持续做下去。

（2）在充分发挥 “两个提示”作用上下功夫。医保网络化监管系统的指标预警功能，既能提示医保加强监管的准确性，也能提示医院及时自查原因，主动整改。要实现“两个提示”，医保网络化监管系统应该是开放的，让医院能从监控系统及时发现预警。这里的关键在于“提示”，而不是处罚。沈阳医保人从实践中感受到，提示的作用优于处罚，定点医疗机构乐于接受，甘于整改，久而久之，不仅有利于形成医保与医疗的正向联动，更有利于促使医方提高自我监督意识。当医方将医保监管作为主动行为时，那才是医保监管的最高境界和理想状态。

（3）在加强医保监管队伍转型升级上下功夫。信息化和标准化的现代科技含量，要求监管队伍须由行政事务型向科学管理型和专业技术型转化。应该承认，我们的队伍总体上处在前一种类型，在科学管理和专业化建设上亟待狠下功夫。转型升级的阶梯就是系统化的专业理论研究和专业技能培训。这两个方面都亟待加强，特别是理论研究，它能深化对医保基本规律的认知程度，提升医保文化水准，还能为专业技能的提高注入动力，是提升监管队伍综合素质和治理能力的必然要求。

（4）在监管由事后向事中与事前转变上下功夫。我们现在的监管重点是事后监管，掌握违规证据之后再进行处理。从监管的成本、效率、目的看，事后与事中、事前，尽管只有一字之差，效果却差之巨大甚至相反。监控的目的是维护基金安全，基金被骗走了再去处理，这样的事后监管难以确保基金安全。在基金处在安全状态时防范和及时消除被骗保的隐患，才能确保基金安全。所以，由事后向事前、事中转变，不是工作方法问题，而是由监管的根本目的所决定的，是监管由被动转向主动、由初级阶段转向高级阶段的标志。