袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术16例

2013-01-31张海萍刘国旗

中国中医药现代远程教育 2013年11期

关键词：鼓室外耳道鼓膜

马攀张海萍刘国旗

（河南科技大学附属黄河医院，三门峡472000）

袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术16例

马攀张海萍刘国旗

（河南科技大学附属黄河医院，三门峡472000）

目的探讨慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者行完整的袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术的手术临床疗效。方法回顾性分析随访半年以上的16例（16耳）袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术患者的临床资料（2耳同时行完壁式乳突切开+鼓室成形术，2耳同时行上鼓室切开+鼓室成形术）。随访观察鼓膜修复及听力改善情况。结果随访0.5年～2.0年，鼓膜穿孔愈合15例，再穿孔1例，修补的鼓膜成活时间短，形态良好，平均骨-气导差值（ABG）较术前平均缩小14.75dB，未发现外耳道狭窄、面瘫等严重的并发症出现。结论袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术术中保留完整的带蒂外耳道、残存鼓膜上皮瓣，保证了术后外耳道皮肤的完整性、血供及生理功能，残存的鼓膜固有层和锤骨柄提供了良好的支撑，术后移植筋膜成活时间短，穿孔闭合率高，可以成为治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔理想选项之一。

袖状；夹层法；鼓膜成形术

鼓膜成形术是治疗慢性单纯性化脓性中耳炎，患耳遗留穿孔患者的有效手段。它可以是整个中耳和外耳道重建手术的一部分，或是有听骨链重建的鼓室成形术的一部分，或仅仅是修补鼓膜穿孔而无任何鼓室内操作［1］。临床上多采取内置法、夹层法和外置法3种，根据鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道的宽窄、曲直，结合术者的经验，选用不同的方法。［2］近年来国内有学者提出利用残存鼓膜的上皮层与外耳道皮肤犹如“袖筒”样连续一体的方法，使移植筋膜最大程度得到移植处保护和滋养，明显提高了鼓膜的修复率。［3-4］我院于2009年8月至2011年12月，选取16例慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者，行耳后切口入路完整的袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术，随访观察0.5年～2.0年，鼓膜穿孔愈合15例，再穿孔1例，成功率93.7%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均为我院住院患者，慢性化脓

性中耳炎16例（16耳），男7例，女9例；年龄17～65岁，病程4～30年，术前干耳10耳，鼓室少许分泌物2耳，鼓室、鼓窦内肉芽增生2耳，外耳道息肉2耳，残余鼓膜有钙化斑7耳，最大穿孔仅残余纤维鼓环，3耳锤骨柄部分破坏，仅留残端。术前纯音听阈检测250Hz，500Hz，1000Hz，2k Hz的平均气导听阈分别在65dB，50dB，40dB，35dB水平。用Valsalval's法检查咽鼓管通畅者14耳，不通畅者2耳。2耳均采用金属导管吹张法，咽鼓管均再通畅。所有病例术前均行颞骨薄层CT扫描，均排除中耳胆脂瘤病变，排除上呼吸道感染、变应性鼻炎，清洁外耳道，治疗外耳道炎。耳后切口完整外耳道皮肤剥离，用完整的袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法修补鼓膜穿孔。

1.2 手术方法所有病例，伴完壁式乳突切开+鼓室成形术患者选择插管全麻外，其他均采取局部浸润麻醉下进行手术。耳后切口入路，将皮肤和皮下组织向前锐性分离，确认骨性外耳道口，平颞线制作蒂在下方的肌骨膜瓣。在耳后切口上方牵起皮肤及皮下组织暴露颞肌，剥离子分离后依所需获取颞肌筋膜。半环形将外耳道上、下、后壁皮肤剥离直达鼓环，继续完整分离鼓膜上皮层，形成蒂在前下的完整袖状外耳道-鼓膜上皮瓣。金刚钻磨除外耳道骨壁的隆起部分，特别是后壁及前上壁，直至可以窥清鼓膜全貌。此时如有需要，行完壁式乳突切开或上鼓室切开术，探查鼓室，清除病灶及硬化灶，松解听骨链（该组病例选择排除了需听骨链重建患者）。清除鼓膜内侧和裸露的锤骨柄表面的鳞状上皮，鼓室内放置明胶海绵（有时我们也选择注入患者自体静脉血充填鼓室），将适当大小的移植物覆盖于穿孔及纤维层上方，并使其展平，复位袖状外耳道-鼓膜上皮瓣。这时如果发现因研磨致宽大的外耳道骨部与外耳道-鼓膜上皮瓣不能完全弥合，我们选择在耳道后壁方向做0.5cm的纵形减张切口，内衬适合的颞肌筋膜覆盖，用带红霉素眼膏明胶海绵填塞外耳道，分层缝合切口。

1.3 术后处理患者术后静脉静滴抗生素治疗1周，适当应用黏液促排剂，建议患者不要擤鼻并预防感冒。均于术后7d取出外耳道填塞明胶海绵，初始鼓膜呈轻度水肿、颜色略苍白，0.25%氯霉素滴耳液加氢化可的松滴眼液混合后点耳1周，并口服抗生素1周。一周后复查，可见有新生毛细血管长入，鼓膜成活。此后每3周复查一次（如有感染，需要减短复查时间），观察愈合情况和有无继发感染，直至术后3月。3月后每年复查一次。所有本组患者均要求定期复查，均如期至医院复查。本组患者除1例1个月后出现感染，余未出现感染。患者分别于术前、术后3个月、术后6个月进行纯音听阈测定，我们按照术后6个月作为听力检查指标。

2 结果

2.1 随访观察0.5～2.0年，鼓膜穿孔愈合15耳，再穿孔1耳，成功率93.7%。患者出院1周后复查，均无穿孔，1月复查时1耳出现感染，给予静点抗生素、局部理疗，仍出现中央型穿孔。本组以2年随访为标准，余15耳均未再出现穿孔，部分患者外耳道扩大成形后皮肤部分缺损，筋膜覆盖上皮化约需1～3个月时间，随访3个月所有鼓膜均完成上皮化，形态和活动度与健耳无明显差别。前方锐角及光锥形态好。3例患者3月后仍自觉轻度耳闷胀感，考虑可能明胶海绵软化后未排出所致，咽鼓管用Valsalval's法检查咽鼓管均通畅。本文所有患者半年听力结果和术前比较，显示术后气骨导差值（ABG）在10dB以内3耳，术后气骨导差值（ABG）11～20dB 9耳，术后气骨导差值（ABG）≥20dB 4耳。较术前平均改善了14.75dB。

2.2 术后有1例患者出现轻度眩晕，经给予扩血管、口服甲磺酸倍他司汀片后7～10天改善，1例出现耳鸣，无一例出现面瘫、耳聋等严重并发症。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎遗留鼓膜穿孔，造成患者中耳鼓室环境直接经穿孔与外界相通，造成患者中耳反复感染、听力下降等并发症。长期以来手术修复的方式分别有夹层、外置、内置法、外-内置法等，手术方式的选择决定了移植物成活的关键。袖状外耳道、鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术，该术式前上鼓室暴露良好，能较易探查及清理咽鼓管口病变，探查听骨链活动度、清理鼓室、鼓窦隐匿病变，可适用各个象限的鼓膜穿孔，由于采用鼓膜上皮瓣、弹性层夹层法，并移植物放在锤骨柄外侧面，不仅为其提供有效的支架作用，不改变鼓室容积，避免鼓室粘连、内陷，而且避免新鼓膜成活后外移造成钝角，维持鼓膜正常的锥形形态，提高听力有良好的作用。［5-6］我院采取袖状外耳道-鼓膜上皮瓣鼓膜成形术后患者平均骨气导差值（ABG）缩小14.75dB，显示听力提高较明显。

传统的慢性化脓性中耳炎鼓膜成形术，要求无鼓室炎症或者炎症控制完善，并要求鼓室内无鳞状上皮侵入，上鼓室、鼓窦和乳突无肉芽增生等病变，并要求乳突气房以及鼓室黏膜炎症处于静息状态。［7］而我院2009～2011年采取的全部16例病例中，有炎症非静止状态的共6例患者，并部分患有肉芽增生，鼓室黏膜鳞状上皮侵入，所有病例采取袖状外耳道-鼓膜上皮瓣夹层法鼓膜成形术后，鼓膜均成活。充分说明袖状外耳道鼓膜上皮瓣具有完整的带蒂上皮瓣覆盖可覆盖移植的鼓膜，能增加局部血运和抗感染能力。黄国斌等研究采取夹层法炎症是否处于静止状态（干耳与否）对穿孔愈合率无明显影响。［8］和我们采取此手术方式验证的成功率相吻合。我们采取完整的袖状外耳道皮瓣，除少数病例为术野充分暴露，研磨外耳道骨质较多时，需在外耳道皮肤做0.5cm的纵形减张切口，内衬适合的颞肌筋膜，基本具有外耳道骨质不裸露，完整袖状外耳道、鼓膜上皮覆盖移植筋膜，筋膜由于内衬残余弹力层、黏膜层及鼓室明胶海绵支撑，残存鼓膜上皮与袖状外耳皮肤连为一体，这样最大程度的保障了移植物得到充分滋养、保护，明显地提高了成活率。我院该组病例随访观察0.5～2.0年，鼓膜穿孔愈

合15例，再穿孔1例，成功率93.7%（15／16），无一例出现继发性胆脂瘤病变。