张铁忠教授从水瘀论治水肿的经验

王春苹 张铁忠

（北京同仁堂中医医院住院部，北京100051）

张铁忠教授从水瘀论治水肿的经验

王春苹 张铁忠△

（北京同仁堂中医医院住院部，北京100051）

探讨了“水瘀”形成的机理，包括“因水而致瘀”和“因瘀而致水”，认为水停血瘀是瘀血的一个特殊病证，即“水瘀证”。并应用水瘀理论分析水肿病因病机和活血利水治疗水肿的体会。“水瘀证”有助于深入研究瘀血与水之间的内在联系，完善瘀血及水肿证的辨证治疗，有助于临床进一步应用和发挥。

水瘀证；活血利水；水肿

水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚，为临床常见症状之一。水肿是全身气化功能障碍的一种表现，与肺、脾、肾三焦各脏腑密切相关。依据症状表现不同而分为阳水、阴水二类，常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病。清代喻昌《医门法律·水肿》曰：“水病从脾肺肾为三纲。”盖因肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能，为水之堤防；肾主下焦，职司蒸化开阖，以共同完成水液吸收运行排泄的整个过程。脾胃运化正常，气血生化亦正常，水液即为人体营养物质；若脾胃运化失常，则水液溢于肌肤而成水肿。

1 “水瘀”形成机理

张教授言“水瘀”基于中医学“津血同源”这一基本理论而产生的，津液和血皆有水谷精微化生而成，其中津液是血液的重要组成部分。正如《灵枢·邪客》所云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”病理上，津液代谢异常的病理产物“痰、饮、水、湿”和血液运行异常的病理产物“瘀血”，二者可互为因果、相互影响。正如《血证论》指出：“病血者，未尝不病水，病水者，未尝不病血。”

1.1 因水而致瘀血的运行除赖气得推动以外，还需水津液的承载，水津液充足则血流润滑流利而不粘滞；相反水湿内停，重浊不运，则导致血液粘滞，血运不畅，而成血瘀；如《素问·调经论》谓：“孙络水溢，则经有留血。”孙络是别络的分枝而细小者，遍布于全身。若孙络之水外溢，则会产生局部湿滞和水肿，水阻经隧，络脉不通，故留血成瘀。《灵枢·刺节真邪》说：“津液内溢，乃下流于睾，血道不通。”《灵枢·水胀》中说：“臌胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”“腹筋起”乃由臌胀之水压迫血脉，血脉不利，留而为瘀所致。

1.2 因瘀而致水由于瘀血阻滞，局部或全身血脉中的营气运行失常而渗出脉外，潴留于脏腑、组织之间形成“水”；或血阻水道，影响津液的代谢、输布，使之停蓄于局部，或泛溢于全身而为“水”。如《金匮要略·水气病脉症并治第十四》云：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。”历代医家将“血不利则为水”局限于妇科先闭经、后病水的血分病去理解，使这一理论受到局限。张仲景是为了便于观察验证，才从女子经血变化来阐述水病及血、血病及水的病变过程，这也是他不将这一论述放在《妇人杂病》而放在《水气病》中论述的原因。《圣济总录》认为“经血闭则水饮不化”。《证治汇补·风肿瘀肿》认为“瘀肿皮肤光亮，现赤痕血缕，乃血化为水也”，均论述了血瘀可引起水病的情况。《血证论》更是直接提出了“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的论述。

在临床用药中，权衡水湿、瘀血之轻重，并用活血化瘀、通络利湿行水之法，慎重选用祛水瘀药物有坤草、泽兰、马鞭草、水红花子等；活血药物有丹参、赤芍、红花、鸡血藤、当归等为主；利水渗湿药物有茯苓、泽泻、冬瓜皮等；临床上常用五神汤或五苓散基础上加用祛瘀利湿药物治疗特发性水肿或者老年静脉性水肿；亦或用六味地黄丸加用祛水瘀药物治疗肾性水肿。

2 典型病案

例1 刘某，女，39岁。因“眼睑肿胀10月余”在2011年7月2日就诊。症见：眼睑肿胀，伴四肢发胀2～3周，双手指发紧无疼痛，自觉近期颜面肿胀，月经规律，纳食可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细，外院查尿常规正常，泌尿系B超正常；既往体健。中医辨证脾虚湿阻，水湿内停；施以利水渗湿佐以益气健脾为法，方用五苓散加减；处方：桂枝9g，猪苓12g，泽泻12g，茯苓30g，炒白术12g，黄芪12g，党参12g，防己12g，益母草12g，车前子12g，川牛膝12g。7付，水煎服，每日一剂。7月10日复诊：眼睑肿胀、四肢发胀症状较前减轻，手指仍发紧，舌脉同前，自行外院检查风湿五项正常，血沉正常。继予以原方口服14付，眼睑肿胀、四肢发胀消失，诸症减轻，原方继付7付，巩固疗效。

例2 患者万某，男，54岁，因“双下肢水肿2年”于2012年8月12日就诊。现症见：双下肢III度凹陷性水肿，伴全身乏力，双足底束带感，饮食、睡眠可，大小便正常。舌淡红，苔白，有裂纹、齿痕，脉弦。既往糖尿病

史24年。中医辨证：气阴两虚、水湿内停，施以健脾利水、益气养阴为法，方用六味地黄丸加用祛水瘀药物治疗。处方：炙黄芪18g，党参12g，山萸肉18g，生地黄12g，熟地黄12g，茯苓30g，益母草18g，山药18g，丹皮15g，泽泻15g，鸡血藤15g，丹参15g，泽兰12g，14付，水煎服，每日一剂，早晚分服。8月26日复诊，双下肢减轻至I度凹陷性水肿，乏力好转，余未诉不适。舌脉同前，继予以原方服用7付，下肢水肿消失，症状缓解。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.11.052

1672-2779（2013）-11-0079-02

��吴义红

2013-05-26）

△指导老师