医保管理融入医院内涵建设的探索

梁 红 陈 迪 刘 明

（中国中医科学院广安门医院 北京 100053）

十多年前，基本医疗保险制度的诞生，对定点医院、参保人员、经办机构都是个新事物。但对质量与数量、内涵与外延等概念并不陌生，质量与效益作为内涵建设的核心内容已成为各行各业的决策者、管理者乃至服务者的理念。把新生的基本医保制度建设成为“质量医保”、“效益效率医保”，这是经办机构、医疗机构和参保群众的共同愿望。因此，广安门中医院顺势而为地把医保管理融入到一直坚持的医院内涵建设中。2003 年，北京开评医保A 类定点医院，我院能作为京城三级甲等中医医院的代表率先加入经过严格考核的A 类行列，从根本上说，就是将医保管理融入医院内涵建设的结果。

融入，要有路径、举措和动力。回过头来看，我们医院选择了以下路径：

1 建立“融入”的组织管理体系

加强组织领导，表面看并非创新，但却是中国特色的巨大优势。有了这一条，一顺百顺。医院成立了由法人负责的医保管理委员会，定期召开专题会研究、部署医保工作；成立了医保办公室，具体负责医保工作的组织落实和监督检查；医疗科室由科主任作为医保工作的第一责任人，负责本科室医保工作的实施。三级医保管理体系的建立，从组织结构上保障了医保政策贯彻落实的权威性和有效性，让全院职工看到了医保在医院的排位。

2 开设“融入”的政策培训课堂

针对不同阶段医保工作特点，医院采取多形式、多渠道开展医保政策培训：（1）全员分批培训。遇有涉及面广、影响较大的新政策出台，医院及时组织全院职工分批培训，通过考试促进应知应会，这样的培训活动年年举办。（2）网刊日常培训。创办《医保工作季报》，并利用医院《医疗工作通讯月刊》，每月定时下发至中层以上管理人员和各医疗科室。通过医院局域网滚动发布信息，并将相关内容通过“飞信”等现代信息手段直接发至各临床科室的医保秘书，确保信息沟通的即时性和有效性；（4）晨会专题培训。对按病种付费、门诊特殊病管理等专题性工作，医保办公室工作人员参加科室晨会与医护人员沟通。

3 签订“融入”的质量目标责任书

为了加强目标管理，医院每年度都制定医疗、科研、教育和医保在内的质量目标，分解到科室，通过与临床科室签订《广安门医院质量目标书》，落实目标管理责任。其中，医保工作的主要质量管理目标包括门急诊及住院次均费用、平均住院日、药占比、拒付比等。将医保工作融入到全院管理中去，各职能部门相互配合、形成合力，为医保协议管理提供了可靠保证。

4 坚持“融入”的“四个合理”原则

始终以落实合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费等“四个合理”的医疗工作原则为重点，积极协助北京市医保中心及区县经办机构做好临床科室和医疗行为的监管工作。对在日常医保管理工作中发现的不规范行为，如超量用药、开大处方、医用耗材收费不符合物价收费规定等现象，及时予以纠正；对已发生的问题，按照医院有关管理规定，直接在科室绩效考核中减去相应的积分，造成经济损失的，按照实际发生金额在当月奖金中扣除；同时，以书面形式下发医保考核意见，指出发生问题的原因，以达到减少或杜绝类似问题发生的管理目的。2012 年与2008 年相比，大处方由150 张降为12 张，不合理收费连续保持12 个月为零，有效保障了医保基金的合理使用。

5 落实“融入”的指标管理措施

2007 年12 月，医保办公室与医院信息中心共同开发医保统计软件，实现了对医保工作指标的动态监控，成为加强和改进医保工作的管理工具。每月通过统计软件对各临床科室医保人次人头比、出院人数、平均住院日、次均住院费用及药占比，以及按病种付费的病例结算、医保基金拒付情况等重点工作指标进行跟踪分析。对医保指标明显偏离管理目标的科室，直接将指标趋势通报给科室管理责任人，并协助其分析原因，采取改进措施，收到了较好的管理效果。2012 年与2008 年相比，人次人头比由2.09%下降到1.87%；出院人数由8007 人增加到10872 人；平均住院日由16.7 天缩短至15.6 天；药占比从46.4%降为40.5%；医保拒付由45 次减至19 次。医疗保险医疗服务质量全面提升。

6 用好“融入”的医保优惠政策

北京医保对中医药给予政策扶持，向全体参保人员放开中医医院定点，降低针灸专业住院起付线，将门诊中草药煎药费纳入医保报销等优惠政策，不仅满足了广大参保人员自主选择中医医院就医的愿望，而且对中医医院的业务发展也起到了实质性的推动作用。2012 年，医院的门急诊量突破260 万人次，比2001 年增加了194 万人次；在医院总床位数未增加的情况下，出院人次从2001 年的年出院6466 人次，上升到2012 年的15464 人次；其中北京市医保患者门急诊总人次和出院总人次占到60%-65%。

医院内涵建设，是做好医保工作的大前提和大环境。几年来，医院建立了以质量、效益为中心的竞争激励机制，通过突出中医临床科研能力建设，带动了优势学科的发展。目前医院已建成国家中医药管理局批准的全国中医肿瘤医疗中心和全国中医糖尿病专病及中医肛肠病专病、中医急诊基地建设单位，国家中医药管理局中医药重点学科（中医肿瘤病学、中医内分泌病学、中医肛肠病学、中医心病学、中医心理学、中医痹病学）及肿瘤扶正培本重点研究室建设单位。良好的中医药临床疗效和不断提高、持续改进的医疗服务质量，为京内参保人员提供了良好的临床医疗服务，大量外省患者慕名而来，2012 年达到56 万余人次。医患关系和谐，2012 年参保人员满意度达到98%。

[1]徐建平.浅析医保定点医疗医院管理[J].现代预防医学,2011,38(12):2307-2308.

[2]张荣华.八步法在解决医院医保管理中的实践[J].中国医疗前沿,2011,6(19)：93-94.

[3]谢雪飞.新医改形式下医院医保全方位管理的体会[J].医学信息，2011,24（6):3694-3695.