重特大疾病医疗保障制度设计面临的问题与挑战

张 晓 胡汉辉 刘 蓉

（1 东南大学公共卫生学院 南京 210009；2 东南大学经济管理学院 南京 210096）

随着我国全民医保体系的形成，医疗保障制度的内涵建设与发展方式已成为制度建设的重要内容。解决那些罹患严重疾病，面临高昂费用的参保人员的经济负担问题，已成为参保人员的根本利益诉求和医疗保障制度内涵建设与机制完善的重要目标。如何提高保障水平，切实减轻罹患重特大疾病患者及家庭的经济负担，对完善医疗保障制度本身和医疗保险的经办管理提出了新的挑战。本文针对我国医疗保障制度建设与发展的实践，就现行基本医保制度中的重特大疾病保障制度设计和经办管理机制完善面临的问题与挑战进行探索和思考。

1 制度建设面临的挑战

尽管我国已经构建起全民基本医保体系，基本实现制度的全覆盖，为参保人员提供了基本的医疗保障，但面对一些危害较大、病情严重和需要花费昂贵医疗费用的参保人员，通过现有的医疗保险制度提供的补偿还很不够，尤其是一些困难人群，患者的经济负担依然较重，给患者及家庭带来了严重的经济压力，甚至发生“因病致贫、因病返贫”问题。因此，通过构建重特大疾病医疗保障制度，切实减轻他们的经济负担，既是医疗保障制度本身的制度目标，也是参保人员的现实诉求。就我国目前医疗保障制度的建设与发展而言，要解决该问题，在制度建设方面主要面临以下几个挑战：

1.1 重特大疾病保障的立法问题。尽管我国已经颁布了社会保险法，但该法案对重特大疾病的保障并没有明确的条款规定，目前医疗保障制度建设已经进入内涵发展阶段，重特大疾病保障必须明确是长期的制度设计还是短期的政策安排，即医疗保障制度面临着制度建设内涵的完善与管理创新的双重挑战，前者主要涉及到立法问题，后者则与管理体制有关。就医疗保障制度设计与完善而言，只有通过立法，才能解决重特大疾病保障的性质及其在医保体系中的地位。所以，立法问题其实是医疗保障制度的顶层设计问题。

1.2 重特大疾病急需进行政策界定。从医疗保障制度内涵完善与有效的经办管理来看，明确重特大疾病保障的内涵，是制度和政策的功能目标定位问题,尤其是与基本医疗保险内涵有明确的边界。那么，重特大疾病的政策界定是按疾病严重程度，还是按照医疗费用，抑或其他？根据目前国内外的研究结果，并结合我国医疗保障制度的实践，我们认为：重特大疾病的内涵应包括重大疾病和重特疾病两类，在政策层内涵上可以包含三方面内容：其一是疾病的严重程度，主要依据医学的标准；其二，主要根据诊疗成本大小，即以医疗费用花费的多少而定；第三，医疗费用对患者个人及家庭的经济负担，是医疗保障政策所关心的主要目标（见表1）。在制度的实践中，以疾病病种和费用额度来确定重特大疾病正在医保政策的具体操作探索之中，但以“灾难性医疗支出”来确定重特大疾病还未进入政策实践，而其是更具公平性的制度运行安排。

1.3 管理体制与经办模式。大多数地区已经建立了补充性的大病医疗保险，以应对高昂的医疗费用支出，保障了患者的权益，但目前医疗保障制度实践中的分散式管理体制和过低的统筹层次，将直接影响重特大疾病的经办管理效率与政策目标的达成。这种分散式的管理体制，一方面使得有限的基金抗风险能力削弱；另一方面，其重复建设与多头管理，致使管理效率低下，影响政策目标的实现。

2 现行医保经办管理与管理机制的挑战

2.1 管理经办体制滞后。我国现行按人群与行政区域统筹的医疗保险制度，呈现经办管理的差异化与多样性，尤其是三个基本保险制度的分隔现实，还未形成管理统一的医疗保障经办体制，而且分散式的管理常导致政策目标不一致，权责界限不清晰，加上经办管理资源不足，缺乏统一的管理规范和标准，直接影响了重特大疾病的政策制定与实施，难以对实施的结果进行科学评价，这种分散的管理体制与制度建设发展表现出明显滞后性。

2.2 医保统筹层次过低。分散式的经办管理，加上目前大多数以县域为统筹单位，致使大数法则分散风险的作用降低，基金抗风险能力不足，即便实行预算管理，也很难保证基金有效使用。另外，由于地区间保障水平的差异性，影响着制度运行的公平性，也影响着重特大疾病保障经办管理的效率。

2.3 经办管理资源不足，尤其是人力资源不足。与其他国家或地区比较，目前我国医疗保险制度的经办管理从业人员如按照服务人群计算，其经办管理的人力数量存在绝对不足。如果开展重特大疾病保障工作，加上医疗救助制度的整合，人力短缺问题将更加突出。

2.4 风险管控能力需提高。到目前为止，在医疗保险经办管理中，政府包办模式依然占主导，行政化的管理对制度实施的推动尽管有效，但随着医疗保险经办管理进入专业化与精细化的阶段，必然对管理提出新的要求，如经办管理的透明化，畅通各利益方诉求的途径等。此外，对重特大疾病风险的评估能力，基金风险的承受能力评估，专业化的信息分析技术等都亟待提高。

2.5 委托经办管理与战略性购买模式。市场经济下政府干预行为的局限性或政府失灵问题是公共选择理论的核心问题。为弥补“政府失灵”，充分发挥市场机制的作用，以及弥补经办管理资源的不足，实施重特大疾病的委托经办管理与战略性购买，是一个可行而有效的方式。通过借助市场机制的作用，充分利用社会资源，将更好地提高重特大疾病保障制度的服务品质和经办管理的效率。

3 总结与建议

3.1 健全与完善多层次医疗保障体系。建立多层次医疗保障体系一直是我国医疗保障制度建设和发展的目标，即建立基本医疗保险为主体，重特大疾病医疗保险制度为重点，医疗救助及其他救助方式为基础，把保险与救助有机结合起来，实行一体化管理的医疗保障体系。

3.2 评估政策诉求与基金的承受能力。分析清楚参保人的合理诉求，评估基金的承受能力，以确定科学合理的保障水平，即在基金承受能力的范围内，合理保障罹患重特大疾病人员的基本利益，以有效地实现设定的政策目标。

3.3 建立专门的重特大疾病监管模式。构建一套筹资、支付与监管整套体系的重特大疾病保障监管模式。重点是按照疾病风险管理模式，建立起重特大疾病的风险识别、判断、测量、监控、处理与评估的疾病风险管理机制，更好地保证罹患重特大疾病人员根本利益，维护基金的安全和合理高效的使用。

3.4 创新重特大疾病经办管理机制。通过经办资源的评估，充分利用各种社会资源，尤其是商业保险公司资源，通过委托经办管理或“战略性购买”，弥补经办资源的不足。如果以减轻“灾难性医疗支出”为政策评估目标，则需要建立与民政部门、其他社会相关机构的协作模式与机制。

3.5 建立考核评估激励机制。无论是自身经办管理，还是委托经办管理，或者实行“战略性购买”，都需要建立重特大疾病保障的第三方考核评估机制，并对考核评估进行披露，从而更好地促进重特大疾病保障制度建设与可持续发展。

通过对重特大疾病保障制度建设所面临问题与挑战的分析，笔者认为对重特大疾病保障的政策内涵界定是基础，立法是关键，建立科学的专业化重特大疾病专项监管机制是重点，以及加强多部门的政策联动，完善社会管理联动机制。只有这样，才能真正健全和完善制度，才能达成提高保障水平，切实减轻罹患重特大疾病参保人员的经济负担，才能减少或减轻参保人员“因病致贫、因病返贫”现象，保证医疗保障制度的公平和社会公正，促进具有中国特色的重特大疾病医疗保障制度健康与可持续发展。

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