重特大疾病保障研究综述

冉 密 孟 伟 熊先军

（中国医疗保险研究会 北京 100716）

近年来，随着国家的重视、医保制度的不断完善、舆论呼声的高涨，重特大疾病医疗保障问题备受社会各界关注。许多新的问题需要破解，有必要对其进行深入研究。前期的文献综述有助于我们在以后的研究过程中目标更加清晰，重点更加突出。

1 我国重特大疾病问题存在的原因分析

疗保障制度应对灾难性疾病经济风险的作用有限，此问题在农村更加突出。李叶等利用灾难性卫生支出率和致贫率作为测量工具，来衡量新型农村合作医疗的保障力度。结果显示，农村人口的灾难性卫生支出发生率为14.4%，致贫率为9.2%，且两者与地区经济水平呈负相关，最为贫困的西部灾难性卫生支出发生率及致贫率最高，分别为15.8%和10.8%；有住院病人的农村家庭发生灾难性卫生支出和致贫的风险最大。石武祥等为了解农村

1.1 理论研究

理论研究显示，现有的基本医医疗保障项目对灾难性医疗费的影响，采用入户调查方法进行研究。河北、陕西和内蒙古3个中西部省份的3330 户家庭、11252人接受调查，其中90.8%的个人参合（家庭为91.2%）；8.0%的个人没有医保（家庭为7.8%）；1337个贫困人中，7.6%的人通过医疗救助参合。补偿前，总医疗费所致灾难性医疗费的发病率和强度分别为14.3%、2.8%；非住院费比住院费发生较多的灾难性医疗费；补偿后，新农合对灾难性医疗费的保护率、强度分别为9.9%、16.9%；新农合减少住院费所致灾难性医疗费比非住院费多；医疗救助避免1%的家庭发生灾难性医疗费。新农合和灾难性医疗费没有关联，农村医疗保障项目对灾难性医疗费的保护作用有限。闫永亮等分析了3种基本医疗保险制度参保者的疾病经济风险及经济负担，结果显示，3种基本医疗保障制度的疾病经济风险差别较大，新农合参保者的疾病经济风险是城镇职工的2倍；3种医疗保障制度中城镇居民医保和新农合参保者的疾病经济负担较高。

1.2 制度实践

三大基本医疗保险制度从无到有，覆盖人口从城市到农村，保障水平从低到高，保障范围从住院到门诊。这在一定程度上减轻了百姓看病就医的负担，其积极作用不容忽视。

但辩证地分析，发现这些制度不尽完善或现阶段不能有效满足群众的就医需求。如重特大疾病患者虽然参加了基本医疗保险，但却不能因制度的建立、保障水平的提高、保障范围的扩大而切实解决其看病负担重的问题。他们或因有保障而受保障范围、保障水平的限制而保障不足，或因治疗重特大疾病所需要的药物、诊疗项目等不在保障范围之内而被排挤在保障范围之外，或因经济困难、无能力支付需要个人先行垫付的费用而放弃治疗。虽然三大基本医保制度建立之后，政府、社会等多主体采取不同的措施在一定程度上缓解了重特大疾病患者的医疗负担，如针对职工，各地实施了公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助；针对农村居民，卫生部在2010年对儿童选取了6个病种开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平的试点；针对城镇居民，有些地方参照职工大额医疗补助的做法探索补充医疗保险和二次报销，并将门诊特殊病和慢性病纳入保障范围；民政部近年来逐渐加大对重特大疾病患者的救助力度，2012年出台《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发[2012]21号）,主要救助患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困人员；商业保险推出相关产品，对一些重特大疾病医疗费用给予定额赔付或一定比例给付。民间也有名目繁多的基金会、志愿者协会等非政府组织参与救助重特大疾病患者。然而，各项措施各行其是，协调性不够，制度交叉与漏洞并存，社会上仍有影响较大的案例显示重特大疾病患者保障不足或缺乏保障。

2 重特大疾病医疗保障的目标定位分析

一项社会保障政策首先要明确：谁是这项政策的受益者，如果该项政策只针对特定人群，那么“目标定位”就非常重要。

2.1 灾难性卫生支出与重特大疾病医疗保障

中低收入国家衡量疾病经济负担的指标很多，如灾难性卫生支出、卫生花费等，灾难性卫生支出是测量疾病经济风险的核心指标。世界卫生组织（WHO）在2000年世界卫生报告《卫生系统：改善业绩》中提出了“家庭卫生筹资贡献率”（household financial contribution，HFC）概念，将灾难性卫生支出与家庭可支付能力关联起来。报告提出，当一个家庭的总卫生支出占其稳定收入（扣除生存必需品支出）的比例达到或超过40%时，可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。这一概念包含两个基本内涵，一是绝对高额风险，即高额医疗费用支出对任何家庭都可能产生财务风险，如果没有良好机制和分担措施，对绝大多数家庭都可能是灾难性的。我国目前提出的重特大疾病概念，主要指这种风险。二是相对高额风险。同等数额的非高额医疗费用，对贫困家庭意味着灾难性支出，而对富裕家庭而言可能不是灾难性的。朱铭来等按城镇人均可支配收入和农村人均纯收入高低分组，并参考世界卫生组织和我国提出的灾难性医疗支出标准，发现我国不同收入组家庭在人均可支配收入或人均纯收入以及非食品消费支出40%(即WHO 灾难性医疗支出的标准)方面差异显著。无论是采取哪种标准，按照平均收入水平确定的灾难性医疗支出标准普遍高于中低收入组家庭的标准。因此，如采取统一的灾难性医疗支出标准，对于中低收入家庭的灾难性医疗支出风险分散效果有限，同时将进一步缩小大病保险制度的实际受益人群规模。因为灾难性医疗支出并不一定局限于高额医疗费用，相对较低的医疗费用支出，对于中低收入家庭尤其是困难人群，也会成为一种灾难性医疗支出，影响家庭其他必要的开支。因此，我国各地区实施大病保险制度，应重点关注中低收入人群的灾难性医疗支出风险，根据收入水平进一步细化，制定不同等级的灾难性医疗支出标准。方豪等通过模拟测算与分析，得出中国家庭发生灾难性卫生支出的影响因素：一是低收入家庭一旦发生大额医疗费用支出，很容易陷入灾难和贫困；二是未参加社会医疗保障的家庭灾难性卫生支出发生率高于参保家庭；三是农村住户发生灾难性卫生支出风险明显高于城市家庭；四是随着家庭65岁以上人口数逐渐增多，家庭发生灾难性卫生支出的风险也在逐渐提高。五是家庭卫生支出中直接现金支付所占比例逐渐增加，家庭灾难性卫生支出风险逐渐增强。

2.2 目标定位与重特大疾病医疗保障

社会政策中的“目标定位”，即受益资格认定问题的前提是该项政策是遵循普享性原则还是选择性原则，普享性是所有具有公民资格的人均有受益资格，选择性是根据个人的需要来确定受益资格，目标定位主要用于选择性的社会救助，它能够使有限的资源真正流向需要救助的人群之中。重特大疾病保障到底是普享性还是选择性社会政策，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号，以下简称2605号文）明确保障范围是参保(合)人患大病发生高额医疗费用，高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。因此，2605号文的表述可以理解为是一个统筹区域内的普享性政策。《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发[2013]15号，以下简称15号文）明确救助范围是无法查明身份患者所发生的急救费用和身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用。15号文可以理解为选择性政策。国际上目标定位常用的方法是家庭财产调查，即家计调查或家庭经济状况调查（means test），是在社会救助中用来考察救助申请人家庭收入等方面状况的一种做法，是鉴定申请人是否符合获得某项津贴或服务的必要环节，是社会救助制度的一种手段，具体包括个人申请、机构受理、立项调查、单位（社区）证明、政府批准。能否得到社会救助的关键是申请者个人收入或家庭成员的人均收入是否低于政府事先确定的最低生活标准线（贫困线）。但是家计调查的一些弊端也使人们争论不断。

综上，如果重特大疾病医疗保障要解决的是绝对灾难性医疗风险，那么制度设计应遵循普惠原则，如果要解决的是相对性灾难性风险，那么制度设计应遵循选择性原则。相应地，目标人群的定位就非常重要。

3 如何解决重特大疾病医疗保障问题

3.1 国内外理论研究

就如何解决重特大疾病医疗保障问题，国内外研究有从大的原则方面提建议的，也有从具体措施方面提对策的。从树海提出建立我国医疗保障制度必须遵循的三大原则之一是大病保障为主，把资金投向少数大病患者,而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。练乐尧等通过对四城市800 户属于当地贫困人口医疗救助制度救助对象的家庭进行问卷调查,了解他们的医药费用负担情况，从中发现卫生支出加深了调研家庭的贫困程度，提出：一是医疗救助应尽可能覆盖相对贫困家庭，尽管疾病造成的经济损失可以发生在任何阶层,但无疑高收入家庭受到的冲击一般要小于低收入家庭；二是医疗救助和医疗保险应紧密衔接；三是关注脆弱人群，如单人家庭、孕产妇、儿童、残疾人等。张宗久等建议:一是在现有基本医保制度的基础上，推进大病保障制度建设；二是探索多种形式互补的大病保障工作模式；三是结合基本医保基金承载能力建立大病保障基金；四是以大病保障制度建立为契机，稳步推进我国医疗保障管理体系建设工作。济南卫生局孙晓云、澳大利亚昆士兰大学Sukhan Jackson、堪培拉大学国家流行病学和人口健康中心Gordon Carmichael、Adrian C.Sleigh 共同研究中国新型农村合作医疗制度对山东临沂市农村家庭灾难性医疗支出的影响，提出自付医疗费仍然是农村家庭的负担，应调整财政支持，为那些最需要帮助的人提供更好的保障。1972年，美国产险核保协会G.Victor Hallman博士提出可以通过以下三种方式解决灾难性医疗支出：一是不设基金最高支付限额；二是限制个人分担部分；三是更广泛的覆盖范围。作者提出国家健康保险解决灾难性医疗支出的建议。1976年，美国杜克大学医疗法律问题专家Clark C.Havighurst、范德堡大学法学教授James F.Blumstein 等共同提出通过控制使用、政策限制及成本分担、收入替代等多元化策略来解决灾难性医疗支出成本的负担问题。

3.2 国内外实践探索

目前，全国大部分省份随着职工基本医疗保险的建立都不同程度地建立了职工大额医疗费用补助。因此，城乡居民的高额医疗费用问题显得更为突出，2605号文件在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。今年上半年全国大部分省份陆续出台了开展城乡居民大病保险的实施方案。今年2月，国务院办公厅下发的15号文，对在中国境内发生急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者进行救助。

国内很多地方在国家还未出台指导意见前也做了相关探索，国际上不同保障模式的国家有其自身特点。下面主要介绍美国、英国、德国、新加坡的情况。

美国为弱势群体提供社会医疗保险，主要包括联邦医疗保险（Medicare）、 政 府 医 疗 援 助（Medicaid）、儿童医疗保险计划(The State Children’s Health Insurance Program，SCHIP)。 凡是参加联邦医疗保险的老人，其全部住院费和大部分医药费都由联邦政府负担。Medicaid 主要提供给低收入的美国公民或合法移民，孕产妇、大部分艾滋病人和病毒携带者，乳腺癌和宫颈癌病人等，但不负责被保险人的全部医疗费用。很多低收入家庭在申请联邦医疗保险的同时，还申请政府医疗援助。美国医保体系以商业健康保险为主体，一般在起付线下的医疗费用由参保者自行负担，随着医疗费用的增加，报销比例逐渐增高，超过一定数额的部分可以全额报销，这一保障体系更多强调对大病风险的防范。美国法律规定任何医疗机构不能拒绝病人就医，个人或家庭如果确实没有支付能力的，看病费用完全由政府支付，由医生或医院向政府医疗援助机构索取费用。

英国国家医疗服务体系为全体公民提供医疗服务，虽然大多数医疗费用由国家承担，但仍有部分需要患者自身承担的费用，包括处方费、牙医费、眼科费用以及非医疗服务费用如路费等。为了帮助弱势群体缓解这些费用所带来的生活负担，英国政府实施了医疗救助制度。对于希望获得高质量医疗服务和选择私营医院就诊的高收入人群，其大病医疗费用还可以通过商业重疾险予以补偿。

德国的医疗保障制度体系，以法定医疗保险为主体，与此相关联的制度包括法定护理保险、法定养老保险以及针对特定人群的福利型医疗保险，对极少数富裕人群，法律允许其只参加私人医疗保险。由于医疗保险体系比较完善，德国法定医疗保险提供的医疗保障，覆盖了98%的民众看病所需的医疗服务，费用由法定医疗保险全部支付，不用自己花钱。民众只需对某些特殊医疗服务项目以及门诊用药，分担比例不高的自付金额。为保护特殊群体免除灾难性卫生支出风险，德国对个人自付医疗费用实行封顶。封顶对象主要包括低收入患者、社会救助者和慢性病患者。在一个年度内，如果个人自付医疗费用超出家庭年总收入的2%，或者如果家庭内有一个严重慢性病患者，自付费用超过家庭年总收入的1%，超出部分即可免除。

新加坡的医疗保障制度有三个层次，保健储蓄计划（Medisave，面向全国、强制性）、健保双全计划（medisheld，大病保险计划，自愿性质）和保险基金计划（面向贫困人群），在这个框架内还有老年护理计划、增值健保双全计划（Medisheld plus）等辅助性医疗保障措施。健保双全计划是对保健储蓄计划的补充，属于非强制性的大病保险计划，旨在帮助人们解决患大病和长期疾病所支付的高昂医疗费用。患者在发生重病住院治疗费用时，先按保健储蓄计划支付规定数额的费用，剩余部分再由健保双全计划基金支付80%的共付比例。增值健保双全计划比健保双全计划保障内容多，水平高，通常入保的是较为富裕的群体，新加坡政府规定两种大病保障模式患者只可参加其一。截至2005年，有77%（在职员工占90%）的新加坡国民加入了大病保险计划，60%的大病医疗费用由此解决，在一定程度上缓解了国民大病费用负担。随着医疗费用的上涨，新加坡政府采取了增加最高支付额和提高保费的办法减轻大病患者的负担，并逐步降低患者的自付比例。

4 总结与讨论

根据以上综述，我们得出以下结论：一是现有的理论研究和制度实践均证明基本医疗保障制度的现行政策对解决重特大疾病问题作用有限，建议下一步研究应提出完善现有基本医疗保障制度以解决重特大疾病医疗保障问题的具体措施；二是重特大疾病医疗保障的人群定位存在理论研究与实际政策的不一致，理论研究更多关注的是相对灾难性医疗风险的解决，而国家出台的2605号文倾向解决绝对灾难性医疗风险， 15号文属于选择性政策，解决在中国境内发生急重危伤病、需要急救无力支付相应费用的部分患者，主要是为了应对相对性灾难医疗风险，但是具体如何鉴别此类救助对象并没有具体操作细则。在普惠性的基本医疗保险制度已经建立并普遍覆盖的情况下，下一步研究应强化重特大疾病医疗保障的选择性原则，明确目标人群定位的具体操作方法，使有限的资源真正用于最需要帮助的人群，通过多种手段化解目标人群的大病经济风险；三是通过对国外主要国家大病保障情况的梳理发现，绝对灾难性医疗风险要靠一国针对所有公民采取的普惠性政策来解决，而相对灾难性医疗风险要靠选择性政策和措施来解决，因此，绝对灾难性风险和相对灾难性风险的解决需要多种手段协调齐发力，多层次解决重特大疾病医疗保障问题的定位更合适；四是我国现阶段就如何解决重特大疾病医疗保障这一问题，无论是针对职工还是城乡居民，在国家层面均已出台了文件，地方实践对此也做了很多探索，但是学术界研究缺乏有力的科学论证，因此建议下一步研究重点关注如何解决我国重特大疾病医疗保障问题，不仅要提出解决该问题的制度设计方面的建议，更要研究确保其有效发挥作用的机制保障和具体的管理方法，使制度设计能够真正落地。

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