健全之要与整合之道

文/王东进

党的十八大提出要健全全民医保体系，整合城乡居民基本医疗保险制度，这是时代赋予我们的历史使命，是当前和今后一个时期我国医疗保障体系建设的主题、主线和中心任务，使命光荣，任务艰巨，责任重大。我们要进一步加深对健全全民医保体系和整合城乡居民医保制度重大意义、路径步骤、方略举措的认识与把握，努力促进“健全、整合”更加理性、科学、稳健地发展，实现让人民群众得到更可靠的医疗保障的目标。

一、坚守健全之“要”

健全全民医保体系是一项复杂艰巨的系统工程，既是保障和改善民生的当务之急，也是全民医保制度不断完善的战略任务。医改和社保两个“十二五规划”都对健全全民医保体系的目标任务提出了明确的要求，并把责任分解落实到相关部门，这里就不再赘述了。

尽管健全全民医保体系的任务艰巨复杂，千头万绪，但是，只要坚守住健全之“要”（要义、要领、要律、要务），便可以“纲举目张”，有条不紊、扎实有效地向前推进。否则就会茫然失措，或者就会在“健全”的名号下旁生枝节，偏离基本医保制度应有的发展逻辑，使之演变成一个不伦不类的“保障制度”。何谓健全之“要”呢？其核心要义则是“三基”。坚守健全之“要”，最根本的就是始终坚持“三基”，即医疗保险的基本原则、基本规律和“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。同时要以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为中心环节和主要目标；以守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论为工作方针；以深化体制机制改革，增强改革的整体性、系统性和协调性为强大驱动力，向改革要红利，要质量。

在此前提下，当前和今后一个时期，要着力抓好五大要务：一是扎实推进城乡居民医保制度的整合。医保制度的整合是一个深化改革、理顺体制、健全机制、改善管理、提高质量的复杂而艰巨的过程，要统筹谋划，积极应对，避免震荡，确保制度的平稳运行，努力实现整合的“倍增效应”。二是在体制机制的改革创新上下真功夫。医保制度现存的许多缺陷，从本质上讲是“体制病”，是机制缺失或不健全造成的，必须从体制机制的改革创新入手才能加以根治。三是把重特大疾病保障和救助机制真正建设好。这件事情既重要，又复杂，要高度重视，深入研究，遵循规律，选对路径，建立机制，健全体系。四是全面系统地推进支付制度和经办机构改革。在基金总额预算管理的基础上，采取多种支付方式相结合，并坚持“结余留存”，“超支分担”的原则，对医患保三方，特别是医疗服务提供方形成有效的激励与约束相结合的内在机制。五是对医保运行全过程实行严格监督，公正评估。医保基金总量越来越庞大，运行中有许多不确定性，情况十分复杂，没有严格有效的监督，难免会出问题。同时，对医保的改革举措一定要有“底线思维”，只有对制度运行、改革举措、医保政策的实施效果等进行全面准确客观公正的评估并形成反馈校正机制，才可能减少失误，减少浪费，减少损失，避免走弯路，走错路。

二、创新整合之“道”

整合城乡居民基本医疗保险制度，是城乡统筹的发展和升华，是医保制度发展的必然趋势，是众望所归，也是健全全民医保体系的第一要务。这是一件大事、好事，也是一件新事、难事。把整合这件事办好了，中国医疗保险制度建设就会迈出一大步，跨上一个大台阶；如果处之失措，办砸了，就会造成新的矛盾和震荡，对全民医保的稳健运行和可持续发展造成障碍，埋下隐患。故此，要把这件好事办好，既要高度重视，审慎从事，又要深入研究，善谋举措，尤其要深谙整合之“道”。“道”不通则“术”难济。何谓“道”？就是事物发展的客观规律和内在逻辑。务必明察之、深思之、慎处之、笃行之。在此前提下，当前应从五个方面着手着力：

一是，准确把握整合的内涵意义。整合城乡居民基本医疗保险制度，不是将城乡两个医保制度简单叠加，也不是行政强行撮合，而是将城镇居民基本医保与新农合两个制度整饬融合为城乡统一的居民基本医疗保险制度。量变之中有质变，其实质是体制机制改革的深化，是全民医保制度的自我完善，也正是向改革要红利，即消除因“三分格局”造成的“三重复，三不利”的弊端，增强制度的公平性、适应流动性、保证可持续性，相应地降低管理成本，提高效率和质量，更好地发挥基金的使用效率，让民众得到更便捷、更可靠的基本医疗保障。

二是，深刻认识整合的复杂性与艰巨性。整合城乡居民医保虽然是大势所趋，人心所向，但城居保与新农合毕竟是两个制度。两者之间虽有同质性，但在筹资方式、保障方式、管理方式、运行方式上都存在不少差异，又都在两个不同的部门管理下运行这么些年，形成了一些各自的“习惯”或“惯性”。毋庸讳言，不同认识的存在、利益格局的调整、管理方式的改变等等，都会衍生出许多新情况、新矛盾，都会直接或间接地、或明或暗地给整合造成影响干扰。因此，对整合的复杂性、艰巨性一定要有足够的、深刻的认识，才会避免盲目性，增强自觉性。

三是，深入调研，摸清底数，科学谋划，理性决策。调查研究是谋事之基、决策之要、成事之道。由于医保“三分格局”的历史局限，使得管理双方都难以做到“知己知彼”。譬如，对新农合参保方式、筹资方式、保障方式、管理方式等并不十分了解，甚至对参保人数、基金使用、资源配置、群众意愿等不少同志更是心中无数。只有把这些基本情况、基础数据都摸清了，掌握了，才可能做到科学谋划、理性决策。如果不在这方面下笨功夫、深功夫，把基数摸实，把基础夯实，而是“情况不明决心大，底数不清点子多”，是很难把整合之事办好的。

四是，戒急戒躁，审慎行事，循序推进，协调发展。历史上，我们因急躁、贪多图快，吃过很多很大的苦头。但是，人们似乎并没有引为镜鉴，相反还愈演愈烈了。一些人由心浮气躁演变为“秒杀心态”，凡事都指望一蹴而就，一步到位，有燃烧的激情而无务实的路径，有高远的目标而无扎实的过程。一位外国友人对此颇有感慨：“中国人的身上，似乎都按下了快进键。”俗话说：“马赶路急易于病，人处事急易于拙”。急躁是成就事业的大敌，也很容易把整合之事办“拙”。

中央领导同志履新伊始便援引先圣老子名言“治大国如烹小鲜”，旨在申明治国理政的理念、依归和举措，极富深意。于是，我想到处理医保制度整合这类大事亦应如“烹小鲜”。“烹小鲜”者，一要小心审慎，二要循序渐进，三要不急不折腾，而千万不可罔顾规律，不按科学步骤。视之易，举措急，率性而为，没有不坏事的。

客观事物的复杂性决定了整合必然是一个较长的艰苦的过程，决不可视之易，举措急，一蹴就。我们不但要有决心和勇气，更要有韧性和毅力，要统筹谋划，分步实施（比如曾设想的“三步走”的战略），循序推进。要把整合与健全有机结合起来（整合虽是健全的第一要务，但毕竟不是全部事务），通过整合促进全民医保体系健全完善的各项工作协调发展。

五是，尊重实践，注重总结，交流信息，推广经验。中国医保改革最基本的经验是实践和创新，最成功的做法是“摸着石头过河”。一个时期以来，一些同志对“顶层设计”推崇备至，而对“摸石头”则大不以为然，这不免失之偏颇。“摸石头”，就是尊重实践，在实践中探寻路径，发现规律。整合要把“顶层”与“基层”、“设计”与“实践”紧密地结合起来，并且必须明确笃信，实践永远是第一位的。事实上，中国医保成功地迈出的每一步都来自基层的实践创新，而并非所谓“顶层设计”，从城乡统筹到制度整合的实践，再次证明了这个颠扑不破的真理。譬如广东、宁夏、天津、重庆等地以他们敢为人先的胆识和气魄，已为我们探索积累了许多宝贵的经验。只要我们尊重实践，注重总结，交流信息，及时推广在实践中创造的新鲜经验，我确信整合之道必会畅达于全民医保体系的不断健全完善。