以系统统筹应对系统风险——谈医保统筹的目的与重点

文/陈金甫

统筹，是针对公共管理中客观存在的资源性短缺、利益性冲突和系统性割裂，而着眼于消除内耗提升效能的基本命题。中国医疗保障由制度建设转向功能作用阶段，意味着中国医疗消费进入趋势性高增长通道，但大的社会环境和经济环境已基本阻断降低待遇或提高费率的可能。医保统筹，重在系统整合公共政策和管理体系，坚定推行以医保基金主导的资源配置战略，以资源成本绩效置换保障效能。

全面保障催生医疗消费趋势性扩张

如果从上世纪80年代试行职工医疗费包干算起，中国进行职工医疗保障制度改革用了将近20年的时间，而基本实现全民医保只用了不到10年的时间。十年中国医保适应社会全面发展，借力经济高速增长，走了一条全面增量扩张之路。制度建设由单一职工医保走向全民医保；参保人群由1亿从业人员突破13亿国民；基金收入由不到千亿达到将近万亿；支付比例总体提高20个百分点左右，保障范围逐步扩大，医疗资源利用水平大幅提高。

踏着增量扩张旋律高歌猛进的全民医保建立，无疑为消除国民因医疗负担而引发社会性风险提供了制度性保障（这一直是我强调的基本观点：政府基本保障功能不是单纯增加医疗福利而是消除因医疗负担过重导致的社会风险）。但全民医保增量扩张必然带来医疗需求快速释放。医保基金的增长基本决定于GDP 增长以及由此决定的个人收入和财政收入增长，医疗消费增长则决定于医疗保障程度。可以基本判断，随着GDP 增速回落到8%左右，基金收入增长正常情况下不应超过10%，如按10%测算， 2020年医保基金总量将达到2万亿。而近几年我国卫生总费用增速基本保持在20%左右，如没有根本的体制性变革，在继续增加的保障措施刺激下，医疗消费增速不太会有明显降低， 2020年卫生总费用就有可能超过10万亿。其中主要体现为社会医药费用负担的医疗机构业务收入则超过5万亿。

医疗消费增速超过基金增速必然增加基金缺口，如果支付政策不变则必然降低保障度。在这一大格局下，仍寄希望于单纯提高保障待遇以降低个人实际费用负担无疑痴人说梦。

全民医保的系统风险

系统风险一：保障度决定消费弹性。一个仅统计现象就可说明的制度规律是：保障度越高的人群，次均费用越高；保障基金供给越充裕的领域，卫生资源越集聚。全面保障意味着全面医疗消费扩张。

系统风险二：公平性驱动福利化。多元利益诉求源于客观差距，追逐福利均等，其结果永远不可能实现利益均等，却必然推升福利负担。公平诉求内生福利惯性，而作为十三亿人的发展中大国绝对承受不起福利化的后果。

系统风险三：均等化拉抬服务成本。在卫生资源总量不足、结构失衡情况下，就医选择的便捷性将促使资源利用阶梯式上移，服务均等化将促使高端资源平面式扩展，两者都不是存量均衡，而是资源利用和投入的成本扩张。北京、上海是高端卫生资源最集中又是最稀缺的城市，因为全国人民都要到北京、上海看病。

增量的待遇扩张催生惯性消费扩张，同时损耗持续的保障供给(福利是社会财富的再分配，过度福利侵蚀社会财富创造动力)。医保的趋势性风险，与当下中国社会经济发展的基本问题高度重合：高增长后的资源紧缺以及平衡各层面需要与可能所面临的严峻挑战。

医保的资源属性与利益机制

社会治理的核心命题是平衡需要与可能，而政策或制度工具无非就是用资源配置平衡利益诉求。就应对医保长期趋势性风险而言，降低待遇、提高费率、缩减结算等所有现实选项我们都不能做。对决策者而言，清醒地认识到不能做什么要远比以为能做什么重要得多；也只有清醒地认识到我们不能做什么时，才能真正深刻认识到医保统筹到底要解决什么问题。

资源性短缺。医保筹资决定卫生资源供给，卫生资源有限性根本上决定于医保筹资供给不足。卫生资源属性本质上是由医保资源属性决定的。医保资源属性的具体体现：1.国民收入总量决定医保资源供给总量；2.医保筹资水平决定保障水平及能够支付医药服务的品种和价格。那种只认识到卫生资源属性而忽略其背后的医保资源属性，一味强调扩大医疗保障供给以解决卫生资源不足的思路，只会加剧资源失衡而非相反。

利益性冲突。由资源短缺必然产生利益冲突。医保筹资、待遇设定和购买价格等无一不是利益平衡与资源配置的结果。利益机制是人类社会最基本最具活力也最不可忽略的社会机制。利益博弈力量和利益机制作用方向在很大程度上决定资源占用和配置效能。在错综复杂的医疗保障利益冲突中，排斥利益性或在利益机制之外寻找平衡机制尤如隔靴搔痒。

系统性割裂。任何资源占用分散都会在一定程度上加剧资源的短缺性，而利益冲突则会进一步分散和固化资源占用。全民医保存在的城乡制度分设、区域基金分割、多层次保障体系不衔接等问题，皆因日益固化的利益关系和资源配置问题而逐步形成系统性割裂的治理格局，进而反过来又成为利益调节和资源配置的体制性障碍。系统性割裂的结果，激化利益诉求，损耗资源效能，增加运行成本，降低公共政策和管理的功能一致性和职能协调性。

系统统筹：重在集聚资源配置效能

资源短缺、利益冲突、系统割裂，揭示了医保统筹所要解决的客观性、机制性和体制性问题。统筹，就是在钱少势弱的条件下进行资源整合、功能整合，进而进行体制整合和职能整合，从而实现目标趋同、体制顺畅、机制协调。真正的顶层设计是整合涉及医疗保障的公共政策目的、制度功能定位、管理体制及政策权限，消除政府治理内部的公共政策功能冲突和能量消耗。这就要求统一基本保障管理体制，统筹协调多层次保障体系功能定位、发展规划和政策设计，逐步统一医疗保障核心政策标准并提高政策管理权限。医保整合的关键是破除部门之间和系统内部的利益圈子和体制症结，真正形成一个政府一项功能一个目的的社会治理格局。

有统就要有分。政府治理的有效性不在于想做多少事和已经做了多少事，而在于能做多少事和做什么事。资源有限决定能力有限，利益多元必须分解矛盾。要始终坚持和完善分担机制：明确并坚守基本保障责任边界，守住防范系统风险的第一源头；逐步调整和均衡缴费水平，减轻企业和用人单位负担以降低对经济发展的损害；完善费用分担机制，守住起付、简化共付、提高并逐步淡化封顶。加快建立健全分层保障机制：要在统筹规划、功能清晰、机制协同的前提下，全面实施基本保障应保尽保，简化和规范各类政策性补充保障措施，加强社会转型期的医疗救助功能，积极鼓励和扶持商业健康保险和社会慈善事业。积极探索和创新分级多元的公共管理服务模式：核心政策权限和基金调剂层级要上移，公共管理和服务平台要下沉；探索经办管理主体社会化，积极探索政府购买服务，充分发挥社会组织承办公共事务的作用，从而逐步使政府组织由经办责任主体变成管理主体，由利益相对人变成利益协调人。大力推进分级医疗服务体系，逐步建立与分层医疗保障相适应的医疗服务分类支付标准体系。

统筹，说到底就是要精打细算过紧日子。医保统筹是运用系统工程理论，整体解决医保公共政策和管理体系中存在的系统性缺陷，集聚医保资源能量，推进医保集团购买机制，系统性地平衡资源使用中的利益冲突和修正资源配置中的机制失灵，在系统内部建立完善的待遇保障机制和风险防范机制。应对系统风险，关键在三招：收紧口子，坚持基本保障战略，回归社会治理的制度功能，着力平衡利益诉求，同时防止福利扩张；分散责任，以分层保障化解多元利益诉求和社会矛盾，充分发挥社会组织和商业保险等在社会治理中的作用；成本战略，着眼资源配置推进集团购买，实现费用控制向成本配置的管理模式转变，以资源成本绩效置换待遇保障效能。