抗真菌药物的联合应用

魏冰 刘锦燕 项明洁，2

(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放免检验科，上海200020;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海200025)

随着真菌感染的不断增加和耐药菌株的出现，临床十分需要新的药物和治疗途径。不同种类抗真菌药物联合使用，可有协同作用、相加作用或拮抗作用。其中具有协同作用的药物联合可有效治疗混合性感染、扩大抗菌谱、减轻毒副作用和减少耐药的产生等优点，因此在临床上受到了越来越多的关注。然而在体外和体内的研究中得到的结果并不完全一致，甚至有相反结果。本文概述国内外抗真菌药物联合使用的研究及简要机制。

1 唑类与多烯类的联用

唑类药物的作用机制是抑制催化羊毛甾醇14α-去甲基生成麦角甾醇的细胞色素P450，14-甲基化的甾醇的积蓄引起细胞渗透性紊乱而导致细胞死亡。两性霉素B属于多烯大环内酯类的代表药物，该类抗生素能与麦角固醇结合，使真菌细胞膜产生多孔性，导致细胞内液外溢而导致细胞死亡。由于这两类药都作用于细胞膜的类固醇，故有可能相互拮抗。在体外研究中，唑类药物和两性霉素B联用的结果多是拮抗或者不相关，然而在动物实验中多表现为协同或者相加作用。

Samaranayake等［1］将氟康唑和两性霉素B在体外联用作用于白念珠菌产生拮抗作用。Johnson等［2］也证实在体外三唑类和多烯类联用多为无效或拮抗作用。而Kontoyiannis［3］等在体外用伊曲康唑和两性霉素B联合作用于曲霉菌，两种药物作用表现为协同。对于新一代三唑药物也已经有了联用的研究，Chaturvedi等［4］用泊沙康唑和两性霉素B作用于克柔念珠菌质控菌株，两种药物联合使用MIC低于两种药物单独使用。在临床试验中，Rex等［5］将真菌血症患者随机分为两组，一组采用氟康唑治疗，另一组采用氟康唑和两性霉素B合用。结果显示联用一组效果优于氟康唑独立治疗。Rieger等［6］在临床应用将多烯类药物和三唑药物联用作用于侵入性念珠菌感染的血液病患者，治疗效果好于单独用药且对肝肾无毒性作用。Pappas等［7］将氟康唑和两性霉素B用于治疗嗜中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，并未出现拮抗，杀灭真菌效果优于单独使用氟康唑。

2 唑类与核酸抑制剂的联用

氟胞嘧啶是胸腺嘧啶合成酶的抑制剂，阻止DNA合成，从而抑制真菌细胞的生长。而唑类药物破坏其细胞膜，有利于氟胞嘧啶进入真菌内部杀死真菌。故理论上两种药物联合使用应为协同或者相加作用。

Barchiesi等［8］用棋盘法证实 5-氟胞嘧啶和泊沙康唑合用对新生隐球菌有协同和相加作用。Girmenia等［9］研究表明氟康唑和氟胞嘧啶联用可用于治疗氟康唑耐药的念珠菌感染。在临床的治疗应用中，Nussbaum等［10］将氟胞嘧啶和高剂量的氟康唑联用于隐球菌性脑膜炎患者，治疗效果优于氟康唑的独立治疗，显示出协同作用优势。2000年，美国感染病学会 (IDSA)真菌研究组在隐球菌病的治疗中对于不能用两性霉素B治疗的患者推荐如下方案:氟康唑(400～800 mg/d)+5-氟胞嘧啶 ［100 ～150 mg/(kg·d)］，连用6 周［11］。

3 唑类和棘白菌素的联用

棘白菌素是一类新型抗真菌药物，其作用靶位在真菌的细胞壁，是真菌细胞壁主要构成成分1，3-β-D-葡聚糖合成过程中的非竞争性抑制剂，因此导致真菌因细胞壁破裂而死亡。由于唑类和棘白菌素分别作用于真菌的细胞膜和细胞壁，在理论上两种药物应该是协同或者相加作用。

Shalit等［12］在体外利用卡泊芬净和伊曲康唑体外作用于曲霉菌显示二者的协同作用。Nishi［13］等研究得出在体外米卡芬净与伏立康唑联用作用于光滑念珠菌时具有协同作用。在动物实验中，Lopez［14］使用卡泊芬净和氟康唑联用成功治愈近平滑念珠菌感染的心内膜炎大鼠。Calvo等［15］将阿尼芬净和伏立康唑联用作用于嗜中性粒细胞减少的曲霉病大鼠模型，治疗效果明显优于单独使用阿尼芬净的大鼠。Marr等［16］将伏立康唑和卡泊芬净合用治愈曾用两性霉素B单独治疗未见效果的侵入性曲霉菌感染患者，并对比单独使用伏立康唑治疗组，证实了此两类药物联用具有协同作用。

4 多烯类与棘白菌素的联用

多烯类与棘白菌素的联用机制同样是分别作用于真菌的细胞膜和细胞壁，作用点不同，故理论上可为协同或者相加作用。

在体外研究中，Barchiesi等［17］用卡泊芬净和两性霉素B作用于近平滑念珠菌株得到两种药物可产生协同作用的结论。Yasemin等［18］用棋盘微量稀释法和时间杀菌曲线两种方法作用于克柔念珠菌株证实两性霉素B和卡泊芬净联用的作用结果优于单独应用。在动物实验中，Barchiesi等［17］将两种药物联用于念珠菌感染的大鼠模型，发现作用效果相加。临床应用中，治疗侵袭性曲霉菌感染最被熟知药物为两性霉素B，治愈率为30%～50%，但是注射用两性霉素B毒性较大，尤其是肾毒性，长期使用会造成肾及循环系统损害。当两性霉素B与卡泊芬净联合用于治疗侵袭性曲霉菌感染时，效果优于单独治疗，且可以减少两性霉素B单独使用的药物毒性［19］。两性霉素B脂质体是近年来研制的新药，也可有效减少两性霉素B对机体的毒性。在临床上两性霉素B脂质体与棘白菌素也已联用。Maertens和 Caillot等［20-21］先后将两性霉素B脂质体和卡泊芬净联用于高危侵袭性曲霉菌患者，均证实此两种药物间具有协同作用，且可广泛应用于临床。Rieger等［6］将多烯类和棘白菌素联用于临床，用于血液肿瘤患者侵入性真菌疾病的治疗，结果作用相加，并且没有患者出现肝中毒或肾衰的情况。

5 多烯类与核酸抑制剂的联用

核酸抑制剂的代表药物氟胞嘧啶，因其可在脑脊液中达到较高浓度而被用于隐球菌性脑膜炎的治疗，但是单独用该药极易产生耐药，故常使用两种药物联用。早在1971年就已经有实验证明两性霉素B和氟胞嘧啶联用可对酵母菌的杀灭有协同作用。近年对此两种药物联用的研究也一直在进行。

Schwarz等［22］将两性霉素B和氟胞嘧啶合用，用棋盘格稀释法、时间杀菌法、E-test法作用于10株氟胞嘧啶耐药的新生隐球菌，均未观察到拮抗现象。将两种药物联用分别作用于氟胞嘧啶敏感和氟胞嘧啶耐药的新生隐球菌感染大鼠模型，对于敏感株感染的大鼠，两种药物联用对脑、脾脏、肺的疗效优于独立治疗，对氟胞嘧啶耐药株感染的大鼠，对脑、脾脏中的疗效两药联用优于独立治疗，且均未出现拮抗现象。此研究表明两性霉素B和氟胞嘧啶联用对新生隐球菌有协同作用，并且对氟胞嘧啶耐药株有效［23］。在临床实际治疗中，两性霉素B与氟胞嘧啶合用治疗新生隐球菌感染已有近30 a的历史，经临床实践证明二者联合应用可以减少耐药菌株的产生。由于新生隐球菌在免疫系统缺陷的患者中具有高感染率和高致死率而受到广泛重视。Brouwer［24］将两性霉素B和氟胞嘧啶联用用于治疗HIV感染者的隐球菌性脑膜炎，治疗结果表明两性霉素B和氟胞嘧啶联用效果优于两性霉素B单独使用和两性霉素B联合氟康唑对隐球菌的清除率。Dromer［25］将氟胞嘧啶和两性霉素B联用分别用于多种新生隐球菌感染的疾病，结果显示两种药物联合使用具有协同作用。

6 唑类与丙烯胺类的联用

丙烯胺类的代表药物有萘替芬、特比萘芬、丁萘芬等。此类药物具有很高的抗真菌活性，尤其对体外真菌感染具有广谱性。该类药物与唑类同样作用于真菌的细胞膜，主要抑制角鲨烯环氧化酶，使角鲨烯积聚，而麦角甾醇的合成受阻。有研究表明，唑类药物能增加特比萘芬胞浆内浓度，延迟其代谢，对耐药菌感染的治疗有可观的治疗前景。

Canton等［26］用棋盘格稀释法、时间杀菌法、E-test法证实特比萘芬和氟康唑、伏立康唑联用作用于白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌均产生协同作用。有研究表明，将特比萘芬分别和伊曲康唑、伏立康唑和两性霉素B联用，作用于暗色真菌的临床分离株均得到协同的作用效果，其中特比萘芬和伊曲康唑联用的作用效果最为明显［27］。Krishnan-Natesan［28］用特比萘芬和伏立康唑联用，辅以外科清创成功治愈难治性皮肤曲霉病患者。

7 其 他

土槿皮乙酸是从中草药中提取的具有明显抗肿瘤活性和较强抗真菌活性的药物，土槿皮乙酸的抗真菌作用机制是对真菌细胞的细胞壁、细胞膜以及细胞核等细胞器综合作用的结果。有国内研究证明，土槿皮乙酸和氟康唑联用可有效治疗唑类耐药的白念珠菌，二者具有协同作用［29］。乳铁蛋白，广泛分布于哺乳动物乳汁和其他多种组织及其分泌液中。乳铁蛋白抗真菌的机制一般认为其能够破坏白念珠菌的细胞壁并结合到细胞膜上起抗真菌作用。Kobayashi等［30］将乳铁蛋白和唑类药物联合使用作用于白念珠菌得到协同作用效果，并提出将此种联合用药作为一种新的侵入性真菌的治疗方法。

8 小 结

抗真菌药物的联用在拓宽抗菌谱、减少药物毒性和减少耐药等方面，为临床治疗提供了新的思路和治疗途径。但体外抗菌试验和临床体内治疗的相互关系尚不完全清楚。药物作用的效果受诸多因素影响，体外实验不能完全模拟体内环境，不同患者免疫系统情况不同、药物在体内的代谢情况也均不相同，所以体外实验并不能完全指导临床治疗。现今，在三种主要的真菌感染的临床治疗中，隐球菌病的药物联合应用是被广泛认可并有着大量的实践依据的治疗方法。侵袭性念珠菌感染和念珠菌血症多采用单一药物治疗，药物联合治疗则多用于多器官的白念珠菌感染和复发性感染。而对于曲霉菌感染的药物联合应用，还存在很多疑问，实际应用较少。因此，联合用药还需进一步研究并通过大量临床实践以获得更好的治疗方法。

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