癌性疼痛控制的影响因素及研究进展

刘冬雪 孙绍骞 黄卫东 (吉林大学第一医院，吉林 长春 300)

在全球范围内，癌症的总发病率呈持续升高趋势。相关部门统计，预计2020年全球癌症发病率将比现在升高50%〔1〕。随着癌症发病率的上升以及存活率的增加，越来越多的癌症患者对其生存质量要求随之增高，而解除癌痛是提高患者生存质量的一个重要方面〔2〕。

1 癌痛的控制现状

1.1 国际控制现状 癌性疼痛即癌痛，是由于癌症本身以及癌症治疗过程中产生的疼痛〔3〕。据世界卫生组织(WHO)统计，全球每天至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨，其中，诊断为癌症的患者约25%～30%出现疼痛，而晚期癌症患者疼痛发生率高达70%～80%，其中难以忍受的剧烈疼痛为30%〔4〕。癌痛不仅给患者的心理、生理、精神及社会等方面造成干扰，而且威胁患者的生存质量〔5〕。1982年世界卫生组织(WHO)在意大利组织了专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会，提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标并将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的4个重点之一〔6〕。1986年世界卫生组织(WHO)推荐的三阶梯止痛方案，通过按时用药治疗，90%以上的癌症病人可以得到缓解〔7〕，但由于医护人员、患者及社会等方面对癌痛相关内容的认识存在偏差，使得癌痛控制仍然存在阻碍。

1.2 国内控制状况 我国作为世界最大的发展中国家且人口数量居多，癌症患者比例相对较高。相关资料显示〔8〕，我国的癌性疼痛发生率为62%，其中20%表现为中、重度疼痛。我国卫生部药政管理局于1991年4月下达了《关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知》，制定了适合我国癌痛情况的指导原则〔7〕。祖国传统医学在控制癌痛的非药物治疗方面也发挥了重要作用〔9～11〕。虽然我国在癌痛控制方面有一定进展，但癌痛作为一个普遍性问题，是极其严重而又容易被忽视的公共健康问题〔12〕，因此疼痛控制在我国具有更为重要的意义。

2 癌痛控制的影响因素

2.1 医护人员方面

2.1.1 缺乏疼痛知识 医护人员缺乏疼痛、癌痛知识是对癌痛有效控制的主要障碍。相关调查显示，国内医护人员的疼痛知识相对缺乏，有超过70%的医务人员过分担心使用阿片类药物会成瘾和呼吸抑制〔13，14〕，而研究调查已证实患者因接受阿片类药物镇痛而致成瘾的发生率小于0.1%。临床医务人员把临床上由于患者疼痛加剧而需要增加药量或增加用药次数或者是延长用药时间误认为是成瘾，以此错解止疼药物的成瘾性、耐药性和依赖性的概念〔15〕。国内外研究调查显示，护理人员疼痛相关知识的平均正确率大部分在50%以下〔16〕，按照实践标准考虑正确率在80%以上才算是合适的知识水平，结果显示医护人员的疼痛知识相对缺乏〔17〕。由于护士缺乏癌痛方面的知识、对癌痛治疗的态度和行为，以致癌症患者的疼痛不能得到有效缓解，这成为癌痛控制的重要障碍。

2.1.2 缺乏对癌痛的有效评估 疼痛是一种主观症状，正确评估疼痛是有效控制癌痛的第一步〔18〕。但有相关研究表明〔19〕，医护人员对癌痛严重程度的评估与患者自评存在很大差异。医护人员将自己对疼痛的主观评估替代了患者的自诉，而忽略了疼痛存在及其强度评估的唯一可靠指征是病人的主诉。

另外，医护人员认为疼痛评分是评估癌痛的唯一标准，而忽视了从癌症本身、癌症疾病进展、癌痛相关治疗等方面进行综合评估，同时忽略了对患者相关障碍因素的评估，从而阻碍了癌痛的有效控制。此外，国外的医护人员为了对病人做出客观的疼痛评估，设计出多种“疼痛评估工具”，但我国护理人员知道评估表存在的占有74.56%，应用量表对患者进行评估的只占有22.81%〔20，21〕。没有使用有效的评估工具便无法正确评估疼痛，就无法使疼痛规范化，我国临床上多数肿瘤科室尚未开展疼痛评估工作，而开展疼痛评估的科室又尚未达到规范化。以上因素均影响疼痛的有效控制。

2.2 患者方面

2.2.1 患者对止痛及止痛药物的认知 癌痛患者缺乏与卫生保健相关人员及家属的有效沟通影响着癌痛的有效管理。邱旋英等〔22〕调查显示，74.2%的病人不会或不愿报告疼痛，患者陈述病情时隐去疼痛病史或故意降低疼痛等级，不如实主诉疼痛，导致医护人员不能正确评估其疼痛强度，故不能准确选择药物和使用剂量，影响了癌痛的控制效果。而患者不愿报告疼痛及使用止痛剂的主要原因是其对止痛药物的错误认知。一系列研究表明，患者担心对药物止痛产生耐药性及成瘾性〔23，24〕，对药物成瘾、躯体依赖、药物耐受性等区分不清，缺乏疼痛评估记录的方法和技能，不愿主动向医护人员报告疼痛，对麻醉药品存在顾虑以及不遵医嘱服用止痛药物的现象普遍存在〔25，26〕，这些都影响了患者对癌痛的控制。而事实上，临床使用阿片类药物治疗癌痛时，随着用药时间的延长，需要增加剂量或缩短给药时间才能维持治疗效果，是正常生理药理学现象，不影响癌痛患者继续使用阿片类镇痛药〔27〕。因此，鼓励患者如实说出疼痛的感觉，向患者介绍按时足量使用止痛药物的重要性及药物成瘾性的相关问题，加强癌痛患者疼痛知识及管理技能的培训，对患者疼痛的有效控制十分重要〔28〕。

2.2.2 患者的心理社会因素 癌痛是一个受多方面因素影响的复杂现象，涉及生理、情感、认知、行为和社会文化等诸多方面。不同文化背景、文化程度、职业、家庭收入的癌症患者，其疼痛的表现程度均存在显著差异，对疼痛的耐受力也不同〔29〕。负性生活事件与疼痛程度呈明显相关性，有负性生活事件的癌症患者其癌症疼痛程度表现较重。此外，心理因素在癌痛控制中起着重要作用，在消极的心理状态下，痛觉往往较重，疼痛反应强烈。黄天雯〔30〕调查结果，癌症病人疼痛强度与持续时间、治疗效果直接影响着病人对疼痛的感受及情绪反应，疼痛越严重的癌症病人，其身心症状表现越多，越严重，同时焦虑和抑郁的情感又加重癌痛程度。

2.3 医疗管理体系方面的因素 我国对麻醉药品的管理政策严格，限制了吗啡类药物在我国癌痛控制方面的应用。吗啡的消耗量是WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标，而我国吗啡的消耗量远低于世界的平均水平。影响我国癌痛控制的第一位原因即“阿片类药物使用限定过多”〔31〕。

癌痛病人三阶梯止痛方案中的代表药物，临床应用以吗啡控释片居多，但此类药物价格较贵，而癌痛患者往往需要长时间服用，因而给患者带来了巨额的治疗费用。止痛药物在给患者控制疼痛的同时，也给患者带来了沉重的经济负担。Simone等〔32〕调查发现无力支付止痛药费的患者居然达56%。因此在应用缓释片、控释片为癌痛患者控制疼痛的过程中缺乏连续性。

此外，我国疼痛管理体系还不够完善，缺乏专业人员对疼痛进行控制和管理。许多患者疼痛得不到有效的缓解，关键原因在于缺乏完善的疼痛管理体系〔33〕。在欧美一些发达国家中，疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体转向以护士为主体;在美国已经出现了针对护士的疼痛治疗认证〔34，35〕。而我国的疼痛评估治疗工作中，忽视了护士的主要作用与地位〔36〕。加之我国无明确的疼痛护理常规、护士工作量大、人力短缺等原因导致了癌痛的发生未能采取及时有效的控制措施，因此影响了癌痛的控制效果。

癌痛不仅仅是医疗问题，它涉及心理、社会、经济等诸多因素。社会应当加强对癌痛控制的重视，将癌痛管理作为一项持续质量改进的工作，建立规范疼痛管理标准，加强对医护人员相关培训，促进癌痛控制的质量改进。

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