股二头肌长头肌皮瓣联合股后筋膜皮瓣修复坐骨结节压力性溃疡

白晓龙 孙绍骞 杨玉辉 (吉林省人民医院烧伤整形科，吉林 长春 3002)

坐骨结节部压力性溃疡一旦发生常波及坐骨结节滑液囊，引起滑液囊感染，由于口小底大，引流不畅，使感染反复发作，形成管壁很厚的瘘管，使压力性溃疡经久不愈〔1〕。血运丰富的肌瓣即股二头肌长头V-Y推进肌皮瓣覆盖骨突出及填塞压力性溃疡腔隙是有效办法。传统治疗多选用岛状股二头肌皮瓣修复创面，在此基础上，笔者采用半V形股二头肌长头肌皮瓣联合股后筋膜皮瓣修复坐骨结节压力性溃疡，疗效满意。

1 临床资料

1.1 对象 2010年2月至2013年2月，本科室收治坐骨结节深度压力性溃疡患者5例共6处创面。男3例、女2例，年龄40～65岁，截瘫3例，危重患者久卧床2例。3例患者为右侧坐骨结节压力性溃疡，1例患者左侧病变，1例患者双侧病变。压力性溃疡面积为2 cm×3 cm～7 cm×5 cm，均为Ⅳ度。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 根据患者全身情况支持对症治疗。创面细菌培养，选用敏感抗菌素，局部采用银锌霜纱布换药。当创周无红肿、创口分泌物较少、血常规及血生化指标基本接近正常时择期手术切除周围的瘢痕组织、窦道、反复感染增厚的滑液囊壁及病骨;使用VSD负压局部持续吸引，治疗1 w后创腔渗出减少及肉芽新鲜后行手术治疗，所有患者术前行肠道准备，避免术后粪便污染术区。

1.2.2 术中处置 患者俯卧位，坐骨结节创口内填塞碘伏纱条，距离创口边缘0.5 cm处用亚甲蓝液标记并沿标记线垂直切开皮肤，自浅筋膜以下各层软组织用电刀分离达坐骨结节处，完整切除压力性溃疡及周围残存的瘢痕组织。采用过氧化氢、生理盐水及碘伏反复冲洗，仔细止血后再以生理盐水冲洗创口。

1.2.3 皮瓣设计 以坐骨结节至腓骨小头连线为轴心线，根据创口缺损情况在大腿后侧下2/3段设计半V形推进肌皮瓣，V形内侧边与创口下缘相连，外侧边不超过大腿后侧下2/3区中间水平线。

1.2.4 皮瓣分离及转移 沿标记线切开皮肤及深筋膜，沿深筋膜层进行分离，形成股后筋膜皮瓣。掀开股后筋膜皮瓣，暴露股二头肌长头，沿其向腓骨小头方向寻找该肌止点，并将它从附着处切下，形成股二头肌长头肌皮瓣，直接向内上方提拉覆盖已凿平的坐骨结节骨面，与周围的筋膜缝合固定。将股后筋膜皮瓣向内上方推进覆盖以股二头肌长头为衬里的创面，分层间断缝合。皮瓣向上V-Y推进转移，下端供区可以直接缝合，皮瓣下常规放置橡皮条或引流管。

1.2.5 术后处理 根据术前细菌培养与药敏给予抗感染治疗，疗程10～14 d，无渣流质饮食3～5 d后改普食，止血治疗3 d，观察创腔引流量，保留引流管5～7 d，待引流量在10 ml以下拔引流管，14 d后拆线。术后3 w内尽可能采用俯卧位或健侧卧位，禁止髂关节屈曲例如坐位。

1.3 结果 5例患者术后皮瓣全部成活，其中4例压力性溃疡切除术后顺利愈合;1例术后伤口感染，经过抗感染换药治疗，二期缝合后愈合。随访6～24个月，无复发病例，患者的皮瓣质地柔软.外形良好。无破溃。

2 讨论

坐骨结节部位由于压创创面及四周皮下组织内形成感染的滑液囊，潜在的死腔大，压力性溃疡周围为血运差的瘢痕组织，甚至继发深层的骨感染，使治疗非常困难。与肌皮瓣相比，筋膜皮瓣易分离和转移，单纯采用筋膜皮瓣修复不能有效封闭较深的坐骨结节压力性溃疡无效腔，易形成皮瓣下积液，导致感染或形成难愈窦道。近20余年来，带血管蒂皮瓣、肌皮瓣的临床应用，使巨大压力性溃疡一期修复成为可能，且明显缩短了疗程，提高了治愈率〔1〕。

坐骨部压力性溃疡的修复，可选用臀大肌下部肌皮瓣、肌二头肌皮瓣、阔筋膜张肌皮瓣、股薄肌皮瓣、下部臀大肌成形术及内侧蒂大腿后侧皮瓣等〔2〕;股二头肌短头与骨附着太长，血管束短，手术操作难度大，不宜选用〔3〕。股二头肌长头肌皮瓣向近侧推进修复坐骨结节压力性溃疡，其中肌肉部分堵塞深腔，皮瓣部分覆盖创面。根据受区创面大小，可选择在近端还是在远端切断股二头肌长头，将股二头肌长头肌瓣从坐骨结节附着处切断，直接向内上方提拉覆盖坐骨结节，不用分离血管和肌肉，不切断股二头肌长头远端，操作简单，损伤小。此方法使肌瓣和筋膜皮瓣在坐骨结节部位错开缝合，各自拥有独立血供，封闭无效腔效果好，抗感染能力强，利于切口愈合，能够形成丰厚的软组织垫，抗压皮瓣覆盖复发的坐骨结节压力性溃疡〔4〕。

笔者采用在远端切断股二头肌长头以增加推进距离，最后呈“Y”形闭合全部伤口。股二头肌长头主要血管在肌的中份深面入肌，术中暂时将皮瓣与肌肉缝合固定，以免皮瓣肌分离而影响血运;半V形股二头肌长头肌皮瓣股后筋膜皮瓣联合修复深度坐骨结节压力性溃疡血供有保障，抗压及抗感染能力强〔5〕，尤其是坐骨结节压力性溃疡较大较深时，需要的肌瓣组织量大，单纯切断股二头肌长头，近端向上推进的量和距离有限，同时局部张力增大，对术后效果产生影响。笔者采用的手术方案相对于其他手术方案具有不改变腿部行走功能、手术操作简单、转移的复合瓣组织量丰富、局部无张力、不损伤局部血供等优点。围术期注意事项:(1)调控患者排便，因此类患者多长期卧床，同时合并骶尾部神经控制功能差，不能控制排便，容易出现粪便污染创面可能;(2)术前练习俯卧位，术后避免过早屈髋导致伤口裂开;(3)术前预行手术，彻底清除坏死组织，并应用VSD负压治疗，有利于复合皮瓣转移手术成功。

1 侯春林，顾玉东，王 炜.皮瓣外科学〔M〕.上海:科学技术出版社，2006:255.

2 王 炜，马 奇，曾开化.整形外科学〔M〕.浙江:科学技术出版社，1999:865.

3 郑和平，张发惠，林建华.显微外科解剖学实物图谱〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:170.

4 海恒林，申传安，柴家科，等.股二头肌长头肌瓣联合半V形股后筋膜皮瓣修复坐骨结节压疮〔J〕.中华烧伤杂志，2012;21(28):57-9.

5 盛专勇，郭恩覃，鲁开化.整形与烧伤外科手术学〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社，2004:771-2.