纤维喉镜在吞咽障碍诊疗中的应用
2013-01-26中日友好医院康复医学科北京100029
中日友好医院康复医学科(北京 100029)
吞咽是食物或液体经由嘴到胃中的一个复杂过程。吞咽时经过的任何一个地方(口、咽、食道)发生了问题,任何因机能、构造或心理原因,以致进食时食物不能咀嚼、吞下或是容易哽呛均是吞咽障碍。吞咽障碍是指由于各种原因致使个体无法有效地把食物进行加工、处理,并经口送入胃内。它不是专有的疾病学术语,而是描述一系列的症状学的医学术语。产生吞咽障碍这种症状的原因有很多,常见的吞咽障碍的成因包括:(1)脑部或神经系统受损而影响吞咽协调,例如:中风,帕金森症,脑部创伤,阿尔茨海默病等;(2)由于疾病令吞咽组织受损,例如:颈部或口腔癌,接受电疗后咽喉组织受损,兔唇裂颚等;(3)口部肌肉控制不能(例如咬合反射、呕吐反射、吐舌、咀嚼能力差、合唇控制弱);(4)认知障碍;(5)其他成因:呼吸性疾病而不能与吞咽协调等。
吞咽障碍的高危状况包括:(1)吸入(Aspiration):为食物或液体进入真声带以下的呼吸道;(2)呛入(Penetration):为食物或液体在某种程度上进入喉头,但未通过或低于真声带;(3)残余(Residue):为食物在吞咽后残留在口中或咽部;(4)逆流(Blackflow):为食物从食道逆流回咽部(或)从咽部流回鼻腔等。吞咽障碍的后果包括:营养不良、体重下降、情绪低落、脱水、吸入性肺炎、哽塞气管甚至窒息死亡。
目前,国内诊疗吞咽障碍的途径很多,但大都以X 光造影吞咽检查(Video FluoroscopicSwallow Study,VFSS)作为金标准。吞咽造影检查有其独特的优势,同时也有无法避免的弊端。在行吞咽造影检查时,患者必须接受电离辐射,整个检查时间相对较长,重症急性期患者无法接受此检查,无法在未设防护的病房内进行此检查。为了克服这些弊端,康复临床把纤维内视镜吞咽检查(Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing,FEES)引入吞咽障碍的诊疗,并取得了很大成效。
纤维喉镜是目前耳鼻咽喉科应用最广泛的导光纤维内镜,它利用透光玻璃纤维的可弯曲性、纤维束亮度强和可向任意方向导光的特点,制成镜体细而软的喉镜。它可以经前鼻插入而检查鼻咽、口咽、喉咽以及喉部,具有活动度大、视野清晰、照明好、利于检查病变部位的形态以及运动等优势。这些部位的器质性病变或者感觉、运动的异常也会致使吞咽的生理过程发生障碍,为此,Langmore等率先于1988年提出FEES(fiberoptic endoscopic examination of swallowing),过内窥镜录像,检查怀疑患者在吞咽时食物传送至咽喉的情况的技术。FEES 的适应症比较广,由于任何疾病导致的可疑的吞咽障碍都可以接受此检查,包括上述所说的脑血管意外、脑外伤、运动神经元病、帕金森病、AD、多系统萎缩等。在行FEES 时,检查者可以直接观察到食物在咽部的形变与位移,也可以了解与吞咽活动相关的解剖结构的形态和运动情况。
实施FEES 时,可经鼻导入或经口导入。经口导入时,对于咽反射敏感的患者,可行口咽粘膜表面麻醉,如若仍无法顺利完成,则可经鼻导入。目前在临床上大都直接选用经鼻导入,即吸净鼻腔内的分泌物后选择相对较宽的一侧鼻腔进行表面麻醉,可用棉签蘸1%丁卡因溶液涂抹鼻腔粘膜表面进行麻醉,并从此侧鼻孔插入纤维喉镜,逐渐深入的过程中可以看到中鼻甲、下鼻甲、中鼻道、下鼻道、总鼻道、鼻中隔、后鼻孔、鼻咽部;而后嘱被检查者进行主动吞咽,此时可以评估软腭封闭鼻咽入口的功能,随后向下进入口咽,观察会厌谷、梨状窝等有无分泌物的潴留以及咽部有无异常和会厌的位置;接着继续向下进入会厌喉部,观察喉的结构有无异常,喉前庭有无分泌物潴留,有无分泌物进入声门下,嘱患者行吞咽动作、屏气、咳嗽、发音,观察此时声带的活动;最后进行进食实验,观察患者吞咽不同量、不同粘度甚至液体的过程。
如若被检查者患有吞咽障碍,那么在进行进食吞咽的时候,可能会发现一些异常征象,比如渗漏、穿透、潴留、误吸等。渗漏是指在咽期吞咽反射启动前1s 食团头部已经进入下咽部,在FEES 时可以观察到吞咽反射尚未启动,食团的头部就已经进入下咽部。穿透试着食团的部分已经进入喉前庭内,但是未经过声门下,未入气管内,在FEES 时候可以观察到食团部分已经入喉前庭,但未过声门下及气管内。潴留是指吞咽动作后食物留置于下咽部,在FEES 时可以观察到部分食团残留于双侧会厌或梨庄窝。误吸是指食物经过声门水平,进入声门下、气管内,在FEES 时可以观察到部分食团直接越过屏障进入气管。这四个指标也是食团运行途径异常最常见的指标,也是FEES 的主要观察指标,而且这些指标的获得结果与吞咽造影检查一致性较好。
除此之外,FEES 还可以帮助部分患者选取合适的体位经口进食,在尽可能减少误吸的前提下经口进食,保持并提高经口进食的能力。行FEES 时,检查者可以直接观察被检查者的饮食情况,并且根据患者的具体情况采取相应的代偿手段,比如侧方吞咽、转头吞咽以及仰头吞咽等,或者提示治疗师更改患者进食食物的性状等等。
FEES 具有良好的可操作性,但是也存在一定的风险,这种风险主要不是FEES 本身带来的风险,而是由麻醉。在进行咽喉部表面麻醉的时候,被检查者对于麻醉的误解加上麻醉不良反应,往往容易产生紧张、恐惧、恶心、呕吐等不良反应,所以在给予患者麻醉前要对患者进行必要的宣教,让患者对此有充分的了解,同时在操作前要尽量使患者放松,闭嘴用鼻平静呼吸,在操作过程中可张口深呼吸,检查完毕后,想办法转移其注意力。而且对于年长的被检查者,其耐受程度也需要考虑。虽然此检查与常规的纤维喉镜检查不同,在检查过程中,可能不容易发生鼻出血、气道痉挛甚至心率血压发生异常,但是检查者依然要把可能发生的意外情况考虑到,并做好相应的预案。除此之外,FEES 也会给相关的操作人员带来相应职业性损伤的风险,比如化学消毒剂以及紫外线的影响等。
整体来说,FEES 对于环境的要求不是很高,不需要吞咽造影那种密闭的防辐射的空间,即使在ICU 的床旁依然可以完成,它可以几近完美地诊疗口腔期以及咽期障碍的患者,作为口腔期与咽期诊疗的金标准。同时,它也有自己的局限性,比如FEES 目前无法完善有效地诊疗食管期吞咽障碍的患者,对于此类型障碍患者依然要借助于其他评价手段。