老年癌症病人化疗期间日常生活能力的影响因素

林 毅 李秋萍 尹 丽 (江南大学医学院，江苏 无锡 214122)

目前，60%的癌症患者是65岁以上的老年人，到2030年这一比例可望达到70%〔1〕。化疗对老年癌症病人具有强烈刺激，可导致内稳态的破坏，从而出现虚弱、贫血以及心理情绪的影响，并进而导致老年人的日常生活能力下降〔2～5〕。日常生活能力(ADL)是评价老年人健康状况的一个重要指标，也是影响老年人生活质量的关键，它受到生理、心理和社会经济等因素的综合影响，但躯体健康状况是影响老年人日常生活功能状态最主要的因素。本研究旨在探讨老年癌症病人化疗期间ADL的现状及其相关影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2009年3～5月期间某肿瘤专科医院随机3个病区内进行化疗的109例老年癌症病人进行问卷调查。纳入标准:同意接受本调查者;意识清楚，能够沟通交流者;化学治疗1 w以上者。排除标准:合并其他严重疾病者;由于其他原因(如骨折、心肺疾患等)导致ADL下降者;意识不清楚，不能沟通交流者。其中男66例，女43例。疾病种类:肺癌19例，肝癌11例，乳腺癌6例，淋巴瘤6例，食管癌及胃癌共44例，大肠癌9例，其他部位癌症14例。平均年龄(69±7)岁;有配偶者85例，无24例;受文化程度小学及以下39例，中学47例，本科及以上23例;医疗费用自费62例，公费16例，医保31例。

1.2 调查方法 采用自评为主，询问为辅的问卷调查法。调查前，先对测评人员统一进行培训。测评人员深入病房，取得病人知情同意后一对一发放问卷，对文化程度水平偏低的病人采取逐条读、逐条解释的方法进行调查。

1.2.1 一般情况调查表 自行编制调查表对样本进行社会人口学情况和健康状况调查，调查项目包括:年龄、性别、婚姻状况、教育程度、医疗费用支付方式以及病人在化疗期间的疲乏、恶心呕吐等状况。同时，通过病历收集病人的身高、体重以及血红蛋白(Hb)值。

1.2.2 ADL调查表 采用国际通用的Barthel指数进行评定，调查表共10项，评分分为4级:自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖。评分结果:正常总分100分，60分以上者为良，生活基本自理;60～40分者为中度功能障碍，生活需要帮助;40～20分者为重度功能障碍，生活依赖明显;20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。

1.2.3 医院焦虑及抑郁(HAD)调查表 HAD主要用于医院病人焦虑和抑郁的筛查，由14个条目组成，7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑，均采用8分为临界值，7分以下者正常，8～10分轻度，11分以上者中度。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行相关性分析。

2 结果

2.1 症状学变量 将Hb值作为病人是否出现贫血的指标，病人的疲乏程度以及恶心呕吐情况采用“没有、有一点、有一些，非常严重”4级评分，然后转化成百分制进行对比。Hb(g/dl)为6.9～12.4(10.71±0.96);疲乏程度为0.00～100.00(46.18±26.48);恶心呕吐程度为0.00～100.00(26.60±32.00)。

2.2 ADL及HAD得分 轻度焦虑18例(16.5%)、中度焦虑13例(11.9%)。轻度抑郁24例(22.0%)、中度抑郁10例(9.2%)。生活功能良好58例(53.2%)、中度功能障碍36例(33.0%)、重度功能障碍11例(10.1%)、完全不能自理4例(3.7%)。

2.3 ADL评分与部分因素的相关性分析 ADL与Hb、疲乏程度、恶心呕吐程度、焦虑及抑郁的相关性分别为 r=0.20、－0.061、0.124、－0.286、－0.286。焦虑和抑郁有显著相关(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 社会人口学因素对老年癌症病人ADL的影响 本次研究中病人的年龄、性别、经济状况及文化程度对其ADL无明显影响，这与已有研究结果不同〔6〕，说明癌症本身以及化疗药物的毒性损害对老年人的影响较为显著，导致社会人口学的影响作用下降。

3.2 化疗期间老年癌症病人的不良反应 化疗药物对正常细胞，尤其对增殖期的细胞也有一定影响，所以用药后可出现较多不良反应，如骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落等。本次研究中贫血病人较多。欧洲1项针对15 000例肿瘤病人的调查发现2/3以上的病人会出现贫血，而老年人的器官功能均有所下降，对刺激的耐受性降低，因此化疗对老年癌症病人的影响更明显〔7〕。临床研究证明老年病人化疗所致贫血，可导致病人食欲下降、疲乏、脑电波水平下降，甚至住院时间延长〔3〕。

既往调查中曾出现部分病人因无法耐受的恶心呕吐所带来的影响，而放弃继续化疗〔8〕。恶心呕吐可导致病人营养摄入障碍、水电解质紊乱，从而引起肌肉功能减退及疲乏，甚至对病人心理产生影响，使病人与家人、朋友及工作伙伴间关系紧张。癌症相关性疲乏(CRF)是临床上很常见的也是非常棘手的问题之一。Diaz等〔9〕曾对505例癌症病人 CRF的发生率为97.8%。CRF更多开始于放疗和(或)化疗，在整个治疗过程中持续存在，治疗结束后有一定程度的缓解。过往研究也证明癌症病人心肺功能降低、贫血以及骨骼肌功能的严重损害是CRF发生的主要生理基础〔10〕。而CRF使病人完成很小量的活动就会感觉筋疲力尽，这种疲乏的严重程度与活动过度无关，不能通过充分的休息和睡眠得以缓解。

3.3 化疗对老年癌症病人心理状况及ADL损害 癌症的确诊使病人产生不同程度的负性情绪，而化疗所带来的各种不良反应可以进一步加重病人焦虑、抑郁的严重程度。研究表明心理状况的变化对癌症患者临床治疗影响极大，抑郁症可使癌症的长期生存率降低10% ～20%〔4〕。

王梅华等〔5〕对ADL依赖相关因素的研究指出在老年人主要慢性病患病率排序靠后的肿瘤是目前影响老年人ADL下降的最重要因素。而化疗的细胞毒性作用导致的骨髓抑制、骨骼肌细胞损害及营养障碍进一步加重了老年病人的ADL损害。

3.4 老年癌症病人化疗期间ADL的影响因素 化疗的细胞毒性作用引发老年病人ADL受损，而ADL受损的病人由于自理能力受限、需要他人照护，心理状况因此发生改变。但其真正内在机制尚需进一步研究。仅有的研究限于对化疗引发认知功能损害导致的心理变化与ADL受损之间关系的探讨〔11〕。

既往研究证明CRF使病人无法维持良好的日常生活活动、娱乐活动和社会关系〔10〕。表明需要更敏感的测量工具来评测病人的CRF水平。研究提示疗程达到12 w以上的化疗病人其Hb水平的波动可导致病人ADL评分的改变，尤其是Hb＜11 g/dl的病人(P=0.009 1)〔3〕。说明长期化疗的老年癌症病人的贫血程度可导致其出现明显的ADL损害。

本研究中老年病人恶心呕吐程度对病人的ADL评分及心理状况无明显影响，这与他人研究差距较大。Kimberly等〔8〕、Ballatori等〔12〕的研究均证明恶心呕吐程度对病人日常生活及心理状况具有显著影响，而良好的心理状况和社会支持可以缓解化疗病人的恶心、呕吐程度。考虑可能是因为病人刚进行1 w的化疗，化疗药物的各种毒副反应才逐渐出现，而同时病人经过较长的休整期，身体功能状况仍处于较好的情况，因此恶心呕吐对病人的影响较小。

护理工作应从以下几个方面帮助老年癌症病人更好的渡过化疗期，提高生活质量:①良好的心理干预和社会支持可以减轻病人的焦虑、抑郁情绪，加强机体对化疗的耐受力，积极主动地配合治疗，而产生较好的治疗效果〔4〕;②合理使用促红细胞生成素，促进红细胞的生成，同时加强病人营养摄入，以减轻贫血对病人影响〔3，13〕;③及时有效的止吐措施不仅可以缓解恶心呕吐对日常生活带来的负面影响，也可减少病人的治疗费用以及医疗资源的负荷，对于体重在1个月内减轻5%以上，6个月超过10%的病人，要注意恶心呕吐所致病人营养不良，应及时给予营养补充〔9〕;④贫血以及恶心呕吐的纠正以及良好的情绪状态均可缓解病人的CRF程度，此外，指导病人进行合理的锻炼以及使用提高脑内多巴胺的药物也可改善病人CRF〔10〕。

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