桡骨茎突逆行带蒂骨瓣嵌夹结合自体松质骨移植治疗陈旧腕舟状骨骨折不愈合

郭宁国

（濮阳市油田总医院，河南 濮阳 457001）

桡骨茎突逆行带蒂骨瓣嵌夹结合自体松质骨移植治疗陈旧腕舟状骨骨折不愈合

郭宁国

（濮阳市油田总医院，河南 濮阳 457001）

目的 探讨陈旧腕舟状骨骨折不愈合的手术治疗方法及临床效果。方法 回顾总结自 2005 年 10 月至 2011 年 12 月，采用桡骨茎突逆行带蒂骨瓣嵌夹结合自身松质骨移植治疗陈旧性腕舟状骨骨折治疗 23 例。结果 23 例患者术后 3 ～ 8 个月骨折愈合，腕关节功能评价：优19例，良2例，可1例。结论 桡骨茎突逆行带蒂骨瓣嵌夹结合自体松质骨移植是治疗陈旧性舟状骨骨折不愈合的一种有效而实用的方法。

腕舟骨；陈旧性骨折；带血管蒂骨瓣

腕舟状骨骨折是发生率仅低于桡骨远端骨折的腕骨骨折，因各种原因延误诊治，骨折移位、骨内外血管损伤均可造成骨折不愈合。此时患者出现腕关节疼痛不适，桡偏时加重，运动无力障碍等征，给治疗造成很大的困难，为改善舟骨血运，促进骨折愈合，我们采用桡骨茎突逆行带蒂骨瓣嵌夹结合自身松质骨移植治疗陈旧性腕舟状骨骨折。自2005年10月至2011年12月，共治疗23例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男19例，女4例，年龄18～46岁，平均37.3岁，右腕关节16例，左腕关节7例。摔伤后手撑地致伤18例，直接打击伤4例，原因不详1例，伤后来就诊时间9～38个月，平均18个月、X线显示舟状骨腰部骨折19例，近端骨折4例，骨折线均清晰可见，骨折端硬化，萎缩，骨吸收或囊性变21例，近折端整体硬化2例。

1.2 手术方法

患肢采用臂丛麻醉，上臂上止血带，取掌侧Russe切口，在腕横纹近侧3～4cm处彦桡侧腕屈肌腱桡侧向远端作纵行切口，至腕横纹时转向关节桡侧，依次切开，沿舟骨纵轴切开关节囊，显露舟骨，必要时结扎桡动脉掌浅支，显露不愈合的舟状骨骨折端，切除骨折端硬化骨，髓腔闭合者用钻头或磨钻打通髓腔，骨折端去除至断面新鲜，可见渗血为止，近折断坏死但表面光滑者则用磨钻去除坏死骨质，保留光滑的外壳以备植骨用，将Russe切口的远端L形横折处切口继续向桡侧延长至关节背侧，显露和保护好桡动脉、桡神经感觉支，切开关节囊，显露桡骨茎突，保留与桡骨茎突相连得桡侧副韧带等软组织，特别是注意保护桡动脉桡骨茎突返支，不刻意分离显露血管，避免损伤，用骨刀或微型摆锯在稍高于舟状骨骨折线处切下桡骨茎突，将切下的带软组织蒂的桡骨茎突修建成型为片状的带蒂骨瓣，大小、厚度根据舟状骨骨折端修整后缺失多少而定，将蒂部稍做游离，从桡动脉及周围软组织下向掌侧穿出，使带蒂骨瓣可达骨折端，此时放止血带检验可见骨瓣渗血，根据舟状骨骨折处骨质缺少的量取对侧髂骨或从桡骨茎突切除的断面取松质骨填塞于舟骨骨髓腔内，将桡骨茎突逆行骨瓣修整后嵌夹于骨折端，顺舟骨纵轴打入2根直径0.88～1.0mm的克氏针固定，骨折端骨质相对完整的打入导针固定，C型臂透视舟骨外形，导针位置良好，应用3.0mm的双头加压的空心无尾帽螺钉固定。透视见内固定良好后依次缝合关节囊，韧带，关闭切口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3～5d，24～48h拔除引流，前臂石膏托固定于腕关节功能位。2周后拆线，空心钉固定者6例，术后前臂石膏托固定4周开始功能锻炼。克氏针固定者17例，术后前臂管型石膏固定，8～12周后，拔克氏针行功能锻炼。

2 结 果

本组23例患者均得到随访，随访11个月～2年，平均17个月，术后3～6个月复查X线片显示植骨块与腕舟骨骨折之间已有连续骨小梁通过，骨折愈合，愈合时间3～8个月，平均4月，根据Krimmer[1]标准：（优：3个月内骨折愈合，腕关节不痛，活动正常，恢复伤前所有功能；良：半年内骨折愈合，活动正常，腕关节剧烈活动后疼痛；可：1年内骨折愈合，腕关节活动度差1/3以下，腕关节存在运动性疼痛；差：骨折未愈合，或手舟骨、月骨一处坏死，腕关节疼痛，功能严重丧失。）对腕关节功能评价，优19例，良2例，可1例。

3 讨 论

腕舟状骨骨折不愈合的原因有很多，我们治疗的23例患者均为诊治延误所致，主要是腕舟状骨骨折不愈合初期症状轻微，舟状骨骨折骨不愈合的临床表现是腕关节桡侧疼痛，运动受限，握力下降等症状，非重体力劳动者早期都能忍受，随着时间延长，患者可能因腕关节退行性关节炎发生导致腕关节桡侧疼痛，运动受限，握力下降等症状加重，此时的X线可见骨折间隙加宽，断端边缘萎缩和硬化，附近骨质内囊性变，骨折背向成角移位，远近端得对合关系随关节运动有所改变。但许多患者在伤后疼痛会逐渐缓解，这就是使患者未加重视而延误诊治，使骨折陈旧陈旧性，给诊治带来了很大的困难。

另外，腕舟状骨特殊解剖结构也是造成骨折不愈合的主要原因，舟状骨表面绝大部分为软骨覆盖着，仅于背侧有一狭窄无关节面的隆起粗糙区，此处有营养血管进入舟骨，舟骨的掌侧亦无关节面的粗糙面，在腰部的凹陷区有较大的滋养血管孔，在凹陷的远端有一突起，即舟骨结节处，有桡侧腕屈肌腱，掌侧桡晚韧带附着，滋养血管由此而进入舟状骨。由此看出当舟状骨骨折发生于腰部或近端，近侧骨折端将失去血供而发生骨折不愈合。

腕舟骨骨折不愈合的传统治疗方法是Russe[2]松质骨游离植骨术，效果良好。但对于腕舟壮骨骨折近折端已经出现缺血坏死的患者，因所移植的松质骨无血液循环，仍处于缺血状态，移植骨的愈合需要从远端向近端长入血管来提供血供，即爬行替代来促进骨折愈合，所需时间较长，若移植骨坏死吸收，则爬行替代也不能进行，仍有可能骨折不愈合发生，选择应用带血运的骨移植会提高了骨折愈合率，采用局部带蒂骨瓣是有效地方法，常用的有带旋前方肌肌蒂远端桡骨骨瓣移植[3]，带血管蒂的掌骨骨瓣移植[4]等，也取得了良好的效果[5]，其中逆行桡骨茎突骨瓣较为简单而实用，且有创伤小、采用同一切口能够完成，不需行血管吻合等优点。

应用逆行桡骨茎突骨瓣嵌夹于骨折端是人为地为舟状骨骨折处增加了血供的骨质，为骨折的愈合提供了新的血供动力，加用松质骨植骨提供骨折处的生长因子，有利于骨折处愈合。同时切除桡骨茎突也消除了桡骨茎突于舟状骨骨折区的接触，降低骨性关节炎的发生率，并可缓解由此而产生的疼痛症状，有利于关节正常功能的恢复。应用克氏针固定对于植骨后的舟状骨具有操作简单，位置调整容易的优点，几乎适宜于所有类型的腕舟状骨骨折，但固定不如加压空心钉固定牢固。应用空心钉固定具有固定牢固，可早期功能锻炼，但对操作者要求较高，要求更加精确，一次性操作成功，否则可能造成移植骨块碎裂，更加难以处理，故空心钉适用于骨折时间相对较短，骨折端血运较好，骨质缺损较少，骨折相对稳定类型的腕舟状骨骨折。因本组患者均为陈旧骨折，故仅有6例患者使用双头加压空心无尾帽螺钉固定。

桡骨茎突的切除适用于骨关节炎改变仅波及桡腕关节的舟骨窝或桡骨茎突处时，或近端骨块未塌陷的老年患者，对于缓解疼痛有一定的效果，但对骨折不愈合的治疗价值不大，需要与植骨、内固定联合应用才能用效果。切除下的桡骨茎突若为带有软组织蒂松质骨瓣，既给骨折处提供骨量，且带有血运与单纯游离植骨相比，提高了骨折愈合率，是个不错的选择。但桡骨茎突切除后遗留的断面以稍高于舟骨骨折线为宜，过高则桡侧腕掌韧带在桡骨的附着会全部破坏，造成腕关节不稳定。本组患者切除桡骨茎突后便是舟状骨桡侧副韧带部分带走形成逆行骨瓣，术后无1例出现腕关节不稳定。

尽管治疗陈旧性舟状骨骨折不愈合有部分或全部舟状骨切除，近排腕骨切除，局限性腕骨融合，全腕关节融合等多种治疗方法，但每一种方法都需要根据患者具体情况而实行个体化治疗。桡骨茎突逆行带蒂骨瓣嵌夹结合自体松质骨移植是治疗陈旧性舟状骨骨折不愈合的一种有效而实用的方法。

[1]Krimmer H,Krapohl B,Sauerbier M,et al.Post-traumatic carpal collapsc (SLAC-and SNAC-wrist) stage classification and therapcutic possibilities[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,1997,29(4):228.

[2]Peteu I.Treatment of scaphoid nonunions by Russe bone grafting-a retrospective analysis[J].Rev Med Chir Soc Nat Iasi,1 998,102(1/2):105-114.

[3]廖世 文.旋 前 方肌 尺骨 瓣 置 入治 疗 腕 舟状 骨 陈 旧 骨折五例报 告[J].实用临床医学,2004,5(1):65.

[4]陈保光,杨爱德.带蒂第二掌骨瓣治疗陈旧腕舟壮骨骨折26例[J].中华创伤杂志,2000,16(7):57-58.

[5]任志坚,汤志鹏.带血管蒂第一掌骨基底部骨块植入治疗腕舟壮骨骨折不愈合[J].中国矫形外科杂志,1998,13(1):74-75.

R683.41

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：1671-8194（2013）10-0217-02