人工髋关节置换治疗老年髋部骨折的疗效

石明国 杨占辉 毛守奎 王军辉 王 伟 (北京市门头沟区医院骨科，北京 102300)

人工髋关节置换治疗髋关节疾患技术成熟，有长期良好的临床疗效，材料与技术不断改进，手术范围逐渐扩大。本文对1991年1月至2010年6月获得随访的98例髋部骨折行关节置换的患者的临床疗效进行分析。

1 材料与方法

1.1 对象 本组98例，男43例，女55例，年龄57～93岁，平均65.8岁，股骨颈骨折81例，粗隆间骨折17例，半髋置换26例，全髋置换72例，左髋57例，右髋41例。随访采用信件和电话，到院体检和拍X光片等方式进行，通过Harris髋关节功能评分标准进行评估(功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分，总分100分，获得90～100分为优，获80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差)。随访时间平均7年6个月(1～15年)。

1.2 手术方法 采用后外侧切口56例，切口长约10～25 cm。采用微创髋关节前外侧切口42例，切口长约7～10 cm。前外侧切口按标准手术操作规程进行手术，将部分臀中肌自大转子附着点处进行剥离，切除前关节囊，暴露股骨颈及髋臼外缘。剪断股骨头韧带，取出股骨头，截骨并保留1 cm左右的股骨距，清理髋臼边缘，全髋关节置换者，用髋臼锉以前倾15°，外翻40°打磨髋臼并选择相应型号进行骨水泥或生物学固定。然后调整术野，暴露股骨颈，用髓腔锉扩髓，骨水泥或生物学安装人工假体柄并复位。术后常规放置负压引流管。患肢穿丁字防脱位鞋保持外展中立位，术后3 d拔除引流管，作残端培养，髋关节X线片观察假体位置。术后根据患者具体情况1～3 w下地扶拐行走。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验;计量资料用±s表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 疗效评定 按Harri评分标准，优(≥90分)42例，良(80～89分)47例，尚可(70～79分)5例，差(＜70分)4例。全髋关节置换组优良率(95.77%)高于人工股骨头置换组(77.78%)。

2.2 股骨颈骨折与粗隆间骨折的疗效比较 股骨颈骨折优良率(92.59%)与粗隆间骨折(82.35%)比较无统计学差异(χ2=0.752，P=0.386)。

2.3 小切口组与传统切口手术组相比 42例小切口组平均长度8.61 cm(7～10 cm);平均手术时间0.89 h(0.8～1.5 h)，术中出血量150.14 ml(120～200 ml)，术中未输血;术后24 h引流量150 ml(150～250 ml)，无切口感染。56例传统切口平均长度18.94 cm(16～30 cm);手术时间平均2.00 h(2～2.5 h);术中失血量200.29 ml(150～300 ml);术后24 h引流量200 ml(150～350 ml)术后1例伤口感染。两组比较差异显著(均P＜0.01)。

2.4 骨水泥固定与非骨水泥固定 两组平均随访时间相仿，骨水泥组优良率(89.13%)与非骨水泥组(92.31%)比较无统计学差异(χ2=0.037，P=0.847)。

2.5 术后并发症 1例感染假体取出，放弃治疗;1例中心性脱位行全髋关节再置换;1例假体松动异位骨化髋关节融合僵直，未行处理;1例假体松动假体柄穿破骨皮质，感染形成慢性窦道，假体取出后骨水泥填充旷置6个月，股骨近端髓腔闭死，股骨近端开窗后行全髋关节再置换;16例出现术后疼痛，1例出现深静脉血栓形成，经治疗6个月恢复正常，本组病例未出现肺栓塞等并发症。

3 讨论

股骨颈及粗隆间骨折后非手术治疗长期卧床并发症多，伤残率及病死率高。Davidson等〔1〕报告一组老年患者髋部骨折经非手术治疗后1年死亡率为26%，对存活者随访1～2年后发现有疼痛者为27%，而功能受限达60%。由于内科疾患手术耐受力差，因此选择创伤小，在短时间内恢复行走能力，减少并发症，降低病死率，手术治疗老年髋部骨折是主要治疗手段。是内固定还是选关节置换目前尚有争议。

半髋术后并发症较多，但对新鲜骨折，伤前髋臼没有严重的病损，高龄患者为节省手术时间，保证手术安全可考虑行半髋。陈旧骨折，由于肌肉萎缩，软组织挛缩，关节僵硬和骨质疏松，髋臼多有不同程度的改变，人工金属头加重髋臼损伤，术后症状加重，影响疗效，易行全程髋关节置换为佳。人工股骨头置换是治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折的理想选择〔2〕。

小切口已逐渐替代了传统大切口，避免了术中剥离大，肌肉组织损伤出血，降低了手术风险性，减少了静脉血栓的发生。保留外旋肌群，后方关节囊，大转子，臀肌等重要组织结构，有利于早期功能恢复。切口全长约6～10 cm，前外侧肌间隙入路微小切口全髋置换术是一种安全有效的手术方式〔3〕。术后感染的机会相应下降。选择小切口应根据手术技术和病人的具体条件而定，手术技术不熟练、临床经验不足往往会导致手术的时间延长，出血量增加，加重创伤，最终会违背手术的初衷陷于失败的境地，甚至得到和预期相反的结果〔4〕。近几年生物固定逐步替代了骨水泥固定髋关节假体，认为纤维组织和骨组织长入多孔表面假体中能达到牢固的固定，防止假体松动〔5〕。临床近期疗效满意。生物固定长期应用松动率有逐渐增加的趋势，因而，采用何种固定方式尚有争议。笔者认为对于高龄骨质疏松严重，骨髓腔增宽的患者，在充分掌握骨水泥的固定技术的前提下，采用骨水泥固定仍然是有效的固定方法。对于年轻骨质条件的患者，由于要考虑假体使用寿命，以及减少翻修手术的困难，非骨水泥生物固定更为适宜。

术后出现并发症主要由于术前没有严格掌握手术适应证，手术方式及假体选择不当而造成，对围术期没有认真重视，也是造成并发症发生的可能因素。

术后感染有诸多因素，医源性原因:器械消毒，手术室清洁度，手套破损，人员流动性等原因。内在原因:潜在感染灶，免疫力低下等。术前尿失禁和褥疮，分析此乃是假体感染高危因素〔6〕。一旦感染不易诊断，治疗困难，疗效极差，是医生和患者都不愿看到的。急性感染发生多与手术相关，迟发感染主要是血源性传播所致。急性感染采用清创、灌洗和静脉抗生素是有效治疗方法;而迟发感染采取积极的态度，取出假体及骨水泥，抗生素骨水泥填充旷置，二期假体再植入能取得满意的效果。

脱位是第二常见的并发症，技术失误和髋关节周围软组织不平衡，假体位置不当，尤其是髋臼与脱位相关最大。假体松动是造成人工髋关节置换失败的最主要原因，松动后又会造成诸多并发症发生。术后假体周围骨折也有增长趋势，发生率变化很大，0.1～18%〔7〕。本研究结果分析疼痛可能与假体松动、髋臼磨损、人工股骨头直径不匹配、髋关节周围肌群孪缩、术后功能锻不当有关。

总之，人工髋关节置换的并发症仍然是影响治疗效果的主要原因，仍需进一步研究。

1 Davidson CW，Merrilees ML，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity——can we do better〔J〕.N Z Med J，2001;114(1136):329-32.

2 刘国强，李 坚，徐 刚.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折〔J〕.临床骨科杂志，2010;13(2):191-2.

3 孙永建，裴国献，姜晓锐，等.前外侧肌间隙入路微创小切口全髋置换术治疗老年股骨颈骨折的临床研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2010;25(6):487-9.

4 陈文治，王君鳌，葛洪庆，等.人工髋关节置换术中的小切口运用〔J〕.中华创伤骨科杂志，2004;6(11):1293-4.

5 Galante J，Rostoker W，Lueck R，et al.Sintered fiber metal composites as a basis for attachment of implants to bone〔J〕.Bone Joint Surg(Am)，1971;53(1):101-14.

6 Ainscow DA，Denham RA.The risk of haematogenous infection in total joint replacements〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1984;66(4):580-2.

7 荣国威.假体周围骨折:流行病学与将来的规划〔J〕.创伤骨科论坛杂志，2012;41(1):96-8.