顾健霞主任医师对慢性心力衰竭的中医认识与辨治

李伟顾健霞

1.安徽中医药大学2011级硕士研究生，安徽合肥230031；2.安徽中医药大学第一附属医院普通心内科，安徽合肥230038

顾健霞主任医师对慢性心力衰竭的中医认识与辨治

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1.安徽中医药大学2011级硕士研究生，安徽合肥230031；2.安徽中医药大学第一附属医院普通心内科，安徽合肥230038

心力衰竭是发生率持续增加的心血管病理生理综合征之一，其死亡率高，治疗棘手，严重威胁人类生命安全，是目前心血管领域的治疗难点之一。顾健霞主任医师依据中医基础理论，结合多年诊治心衰的临床经验和研究所得，将祖国传统医学与现代药理研究成果相结合，心脾同治，研制出具有益气温阳，健脾利水的临床验方——健心汤，在治疗慢性心衰过程中取得了较好疗效。

中医；慢性心力衰竭；病因病机；辨证经验

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，故又称之为充血性心力衰竭。临床主要表现为劳力性呼吸困难和水肿。慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。至今为止，心力衰竭的发病率仍然是逐年增高，其病死率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿，严重威胁人类生命安全，是目前心血管领域的治疗难点之一。属于中医学“痰饮”、“喘证”、“水肿”、“胸痹”、“心水”等范畴。顾健霞主任医师通过多年临床经验总结出“健心汤”，在治疗慢性心衰过程中取得了满意疗效。现汇报如下。

1 病名认识

慢性心衰是临床常见病、多发病，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。西医大多见于冠心病、高血压病、风心病、扩张性心肌病、先天性心脏病等疾病中。中医文献中没有慢性心衰之病名，宋代古籍中最早出现“心衰”一词，如《圣济总录·心脏门》曰“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，显然这里所说的心衰与现代医学的心力衰竭相差甚远，只是字面意思接近而已。中医对与慢性心衰相关的描述最早见于《素问·咳论篇》曰：“心咳者，其状引心痛，喉中介介如梗，甚则眼肿喉痹。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，腹满，不欲饮食”。《金匮要略·痰饮篇》曰“膈间之饮，其人喘闷、心下痞坚，面色黧黑”。《金匮要略·水气篇》曰“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。“心水”所表现的身重而少气、身重肢体浮肿、喘咳不得卧、水溢肌肤以下身为重的症状与现代医学的心力衰竭非常相似。因此顾主任认为，根据古代文献研究和临床观察，中医“心悸”、“心水”、“喘证”、“饮证”、“水肿”、“胸痹”等疾病中都有心衰的临床表现。根据中医辨证和西医辨病相结合，总结中医对慢性心衰的认识，对中医药防治慢性心衰的研究起着重要作用。

2 病因病机认识

“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。中医认为，正气亏虚是一切疾病发生的根本原因。心衰病位在心，以心气虚为本，水湿、痰浊、瘀血为标，交互为病，形成了互为因果的恶性循环。近年来，中医将传统医学与现代医学相结合，对心衰病因病机的认识趋于一致。目前比较统一的看法是本病的发生主要是脏腑的虚损，病位以心为主，并与肺脾肝肾密切相关，证属本虚标实，心阳气虚衰为本，血瘀水停为标。顾主任结合多年对心衰的临床辨治经验，提出了自己的看法。她认为心气虚，心血瘀阻是慢性心衰的主要病理机制。气虚进一步可发展为心阳虚。慢性心衰为本虚标实之证，心气心阳亏虚是其病理基础，心血瘀阻为其病理中心环节，心气心阳亏虚为本，血瘀、痰湿、水饮为标。在心衰发展过程中先有心气不足，气虚进一步发展可为心阳虚，日久则累及到肾，产生心肾阳虚。吾师认为心气不足者常与脾有关，脾为气血生化之源，心与脾在五行中属母子关系，母病及子，火不生土，心气虚则血行无力，瘀血阻滞；脾气虚则运化失健，痰湿内生。心病可致脾阳不振，脾失健运，水液运行障碍，气机升降失常，土不制水，水湿泛滥，发为水肿臌胀、喘咳不得卧、腹胀腹泻、肝胁压痛等症。故吾师提出心脾同治，采用益气温阳，健脾利水法治疗慢性心衰。

3 临床辨治思路与方药

顾主任在临证中非常注重对病人的症状、体征、舌苔脉象进行辨证，针对慢性心力衰竭的心气心阳虚衰、血瘀水停病机，顾主任对其治疗予以益气温阳，健脾利水为基本治则。在长期的临床实践中，顾主任总结出治疗心衰的经验效方——健心汤：黄芪30g、薏仁30g、丹参15g，炒白术12g、桂枝10g。方中黄芪性甘、微温，归脾、肺经，有补气升阳，益气固表，利尿消肿等功效。既能补脾益气，又能利尿消肿，能补脾肺之气，益卫固表。现代应用于：病毒性心肌炎、冠心病、心力衰竭等。薏仁性甘、淡、凉，归脾、胃、肺经。有利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓等功效。现代应用于：肿瘤、糖耐量异常、高钙血症。桂枝性辛、甘，归心、肺、膀胱经，有温通经脉，助阳化气，散寒止痛等功效。现代应用于：低血压症、冠心病，慢性心功能不全等。炒白术性苦、甘温，归脾、胃经，有补气健脾，燥湿利水，固表止汗等功效，功善补气健脾而燥湿利水。可消痰饮退水肿，为治痰饮水肿之良药，亦为治表虚自汗之常品。现代应用于：肝胆疾病、水肿、糖尿病等。丹参性寒、味苦，归心、肝经，有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，清心安神等功效。现代应用于：冠心病、肝病、骨折等。方中黄芪、桂枝益气温阳；丹参活血化瘀；薏仁、茯苓、炒白术健脾利水。阳虚明显，畏寒肢冷者，加附子15g（先煎30分钟）、干姜10g以加强温阳散寒之效；阴虚者加石斛10g、麦冬10g以养阴；瘀血甚者加桃仁12g，赤芍15g；动则咳嗽，喘息甚者加黄精12g，山药15g以补肺止咳；汗出不止，心悸怔忡者，加煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，山萸肉12g，山药15g以益气止汗；纳差者，加建曲10g，炒二芽各10g。

4 典型病例

王某，男，73岁，农民。2013年1月12日，因“反复胸闷气喘2年余，再发加重伴咳嗽、咳痰20天”就诊。既往有冠心病史10年，近2年来常反复发作性胸闷气促，劳力后加重，曾住院检查，确诊为冠心病，心力衰竭，长期坚持服药。近20天，患者因着凉后出现咳嗽、胸闷气喘，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。外院检查ECG提示：房颤心律，部分导联ST段压低。心脏彩超显示：LVEDD61mm，LVEF36%。在外院予抗感染、强心、利尿、扩血管等治疗，效果不佳，故求诊顾主任。查体：双中上肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音，心率80次／分，律不齐，心音低钝，心尖区可闻及3／6SM杂音。肝下界于右肋下3横指扪及，双下肢凹陷性水肿。西医诊断：冠心病并房颤、心功能Ⅲ级。中医症见：患者神疲，面色晦暗，口唇紫绀，气短喘促，动则尤甚，畏寒，咳嗽，四肢不温，纳呆，下肢中度水肿，小便短少，大便干结，舌暗苔白，脉细数。中医诊断：胸痹，证属心气不足，心阳虚衰。治则：益气活血，温阳利水。处方：黄芪30g、党参12g、丹参15g、益母草30g、炒白术12g、薏仁30g、茯苓15g、火麻仁10g、杏仁15g、桂枝10g、建曲10g、炒二芽各10g、炙甘草6g。共5剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。服用5剂后，患者气短喘促较前减轻，夜间能平卧，腹平软肝脾未扪及，下肢水肿减轻，小便增多，大便正常，仍时感胸闷，咳嗽，汗出。上方去火麻仁，加麦冬10g、五味子15g、薤白12g，续服10剂。10剂后患者一般情况可，偶觉胸闷，去杏仁，再服10剂巩固疗效。随访患者未再发心衰。

5 临证体会

吾师顾主任认为脏腑功能衰竭多以阳衰为主，在心衰中表现的更为突出。心衰为本虚标实之证，故在治疗时要十分注意固护脾胃，主张急则治其标，缓则治其本，或者标本兼治。临证中所见慢性心衰患者，由于病机多虚实夹杂，气虚阳衰贯穿疾病全过程，并在阳衰的基础上出现了血瘀水停等“实”证。病机特点为：心气不足、心阳虚衰。本病以虚为本，故治疗应以扶正为主，在扶正的基础上，辅以祛邪之品。治疗上采用益气温阳，健脾利水法治疗慢性心衰。若在常规西药治疗的基础上合用此方，常可获得满意的疗效。

R541.6＋1

A

1007－8517（2013）22－0109－02

2013.10.16）

李伟（1981－），男，硕士研究生，研究方向：中医药对心血管疾病的治疗。E－mail：ljc565656＠126.com

顾健霞，女，教授，主任医师，硕士生导师。中医药对心血管疾病的治疗。E－mail：gujianxia＿2006＠163.com