《医贯》喘论解析

丁红生 刘 杰 陆树萍

（浙江中医药大学附属嘉兴市中医院，浙江 嘉兴 314001）

赵献可，字养葵，自号医巫闾子，是明代研究“命门”学说卓有成就的医家。赵氏学说立意于先天水火而尤重于命门之火，在治疗上反对滥用苦寒克伐。他认为先天水火乃人生立命之本，养生、治病莫不以此理“一以贯之”，因撰书名曰《医贯》［1］。《医贯》是赵氏仅存于世的两部医著之一，较全面地阐述了作者的医学理论、治病原则及遣方用药，是一部集中反映其学术思想的最具价值之作［2］。《医贯·喘论》在继承张仲景、李东垣、朱丹溪等人学术观点的基础上加以发挥，着重点在于阐述虚喘致病的病机及治法。在喘论中，他首先辨别喘与短气之不同，对于朱丹溪所云“久病是气虚，宜补之；新病是气实，宜泻之”提出不同观点，认为“喘与短气分，则短气是虚，喘是实，然而喘多有不足者，短气间亦有有余者，新病亦有本虚者，不可执论”。对于外感致喘，认同张仲景的观点；对于内伤致喘，认同李东垣的观点，并有进一步的发挥。外感致喘的病机上，他认为“风寒暑湿所侵”，皆可致“肺气胀满而为喘”，治法上“真知其风寒也，则用仲景青龙汤；真知其暑也，则用白虎汤；真知其湿也，则用胜湿汤”。对于内伤致喘，分辨为阴虚致喘、阳虚致喘、七情郁结致喘。

1 阴虚致喘——壮水之主，则水升火降，而喘自定矣

前人论及喘证，一般认为属气有余之证。而赵氏认为“当属火之有余，水之不足；阳之有余，阴之不足也”。对于《内经》所云诸逆冲上之火，认为“皆下焦冲任相火，出于肝肾也，故曰冲逆。肾水虚衰，相火偏胜，壮火食气，销铄肺金，乌得而不喘焉？”力辨阴虚为肾中之真阴虚，非丹溪所谓阴血虚。因此治疗当用六味丸加麦门冬、五味子等，壮水之主，使水升火降，喘息自定，不宜使用四物汤类加减治喘。对于肾阴虚喘证夹痰者，他认为“阴水虚故有火，有火则有痰”。对于此类痰，赵氏在《医贯·痰论》中主张“不治痰之标，而治痰之本”，“先以六味壮水之主，复以四君或六君，补脾以制水，子母互相生克，而于治痰之道，其庶几矣”。

2 阳虚致喘——益火之源，助元返本

对于症见呼吸气促，其症似喘非喘，外见四肢厥逆，面赤烦躁，脉象两寸浮大而散，两尺微而无力。引《内经》曰“少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所归依，故上气喘也”。认为此症病机为“真元亏耗，喘出于肾气上奔，气不归元”。治疗主张“善治者，能求其绪，而以助元接真镇坠之药，俾其返本归原，或可回生，然亦不可峻骤也。且先以八味丸、安肾丸、养正丹之类，煎人参生脉散送下，觉气苦稍定，然后以大剂参、芪补剂，加破故纸、阿胶、牛膝等，以镇于下；又以八味丸加河车为丸，日夜遇饥则吞服方可”。强调益火之源、助元返本。

3 郁证致喘——五郁皆能致喘，治之疏散，然不忘滋肾水

赵氏认为“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，皆能致喘，俱属有余之证”。郁证致喘病机在于“七情内伤，郁而生痰”。并在《医贯·郁病论》中认为“木郁则火亦郁，火郁则土自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁，五行相因，自然之理”。治之“予逍遥散治木郁，而诸郁皆因而愈”，可见郁证致喘治法以疏散为主。然“一服之后，继用六味地黄加柴胡、芍药服之，以滋肾水，俾水能生木”。并且在《医贯·喘论》中特别指出火郁致喘“为蓄郁已久，阳气拂遏，不能营运于表，以致身冷脉微而闷乱喘急。当此之时，不可以寒药下之，又不可热药投之，惟逍遥散加茱连之类，宣散蓄热，得汗而愈。愈后仍以六味地黄，养阴和阴方佳。”总之，赵氏郁证治疗立法疏散然不忘滋命门真水。

综观赵献可《医贯·喘论》对于喘证的认识，其继承了张仲景、李东垣等人治喘的观点。对于喘证属虚者，着重于从肾命水火治疗。认为郁证属实喘，疏散中仍不忘滋命门真水，可见其重视肾命的观点。《医贯·喘论》丰富了中医学对内伤致喘的认识，特别是虚喘的病机治法，影响了后世医家对于喘证的认识。其后清代叶天士提出“在肺为实，在肾为虚”，来说明喘证肺肾两脏的病机重点。林佩琴在《类证治裁·喘症》中提出“喘由外感者治肺，有内伤者治肾”的治疗原则。这些观点对于指导喘证的临床治疗具有重要意义。当然，赵氏为了纠正当时寒凉时弊，治疗上着意于命门水火，以六味、八味统治诸症，亦不无偏颇。今天临症时仍需详查喘之虚实新久、外感内伤，辨证论治，不可拘泥于一家之言。

［1］任应秋.中医各家学说［M］.上海：上海科学技术出版社，1993：116.

［2］刘玉玮.赵献可《医贯》医学理论特色辨析［J］.中医文献杂志，2001，1（1）：6.