神而明之 存乎其人（二）——我的从医之道及悟觉

王行宽

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000）

3 熟悉经典、博览群书、通晓古今中外

一个高明、上乘的医师，除了熟悉经典著作及各家学说外，还应博览群书，通晓古今中外，学习现代科学，这样才能与时俱进，汲取各种知识精华，丰富和充实自己，掌握更多的本领和技术来为广大的病者服务，同时还可以应用现代的科技方法来阐明和验证中医理论的正确性。

3.1 通晓古今中外 《素问·举痛论》曰“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己”；《素问·气交变大论》曰“善言古者，必有验于今”。可见远在《内经》时代就教诲人们在学习谈论古代知识时，应与自己所处的时代相结合，并加以验证。有些医师不屑学习现代科学知识，包括西医知识，甚至连患者都知道的东西也全然不知，这绝不值得称道，应引以为憾事。学习和掌握一些现代的科学知识（包括西医知识），对于从事中医的工作者来说，绝对是利大于弊，但可不能数典忘祖，通俗的讲，就是要招赘入门，而非嫁女。王冰注释《素问·灵兰秘典》曾说“人身之要者，道也，然以消息异同，求诸物理”，《质问本草》也指出“能知物理，能晓医宗”，物理就是事物的原理，它是有据可凭的。

3.2 学习现代科学知识，提高中医对疾病的辨识水平

目前一般多倾向将冠心病心绞痛以中医的“胸痹”或“胸痹心痛”称之。如若这样，则胸痹心痛的病位应定位在心络；其病机关键有二：一是心气营亏虚，“络虚则痛”（《临证指南医案·诸痛》）为本；二是痰瘀互结于心络，心络经隧不畅，或狭隘乃至瘀塞为标。心痛的直接原因是心络、心肌缺乏气营的煦养，即“络虚则痛”（《临证指南医案·胃脘痛》），而非“不通则痛”，除非心肌梗死，发生心络窒塞。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中曾简要的提到“人参汤亦主之”即是此意。心络经隧不畅或狭隘实为心络、心肌缺乏煦养的病理基础。这启示我们临证诊治胸痹心痛时，应标本、虚实并治，即“间者并行”，予以补气营、化痰瘀、通心络兼施。又如对哮喘的认识，其病位应在肺管及气道，而不能泛指在肺。发生的病机关键是“气道涩滞”、“肺管不利”。发病的诱因通常与饮食不慎、外感时邪、劳累过度及病有夙根有关。这在历代有关论著中早有记载，如隋·巢元方《诸病源候论·上气鸣息候》云“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”《赤水玄珠》也指出“有自童幼时被酸咸之味，或伤脾，或抢肺，以致痰积气道，积久生热，妨碍升降而成哮证，一遇风寒即发”。《景岳全书》则记述“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘”。这表明中医对哮喘的认识与现今西医对支气管哮喘机理并无不同之处，充分体现了我们祖先的智慧，远在隋代、明代即有创见了，委实是一件了不起的事情。

3.3 挖掘新的病名，熟谙某些药物的特殊功效 鉴于现今教材中所介绍的中医病名有限，极不适应临床需要，而中医历代医学著作中蕴藏着很多疾病名称可以挖掘可加以应用。但疾病的命名依据应遵循继承、发掘、延伸、创新的原则。继承：凡传统的、公认的并符合规范的病名予以保留。如中风、感冒、消渴、肺痨、痢疾、心痹、肺痿等。发掘：历代医学文献中有记载，目前仍切合实用的予以发掘。如肺热病、干胁痛、大瘕泄、肠覃、肝叶硬、心动悸等。延伸：历代医学著作中有记载，但其内涵与现在所指的疾病不尽相同，则取其名称，赋予新的内涵，扩展其外延。如心衰、肺衰、肝衰、肾衰、癌、肺水等。《备急千金要方》曰“心衰则伏”。《圣济总录·心脏病门》曰“心衰则健忘”。清·程杏轩在其《医述》中论述更详“肾主骨，齿落则肾衰矣……心主脉，爪甲不华，则心衰矣；肺主皮毛，皱纹多且深，则肺衰矣”。又如“癌”首见于宋·东轩居士《卫济宝书·痈疽五发一曰癌》，将癌作为痈疽五发之一。之后宋·《仁斋直指附遗方·发癌方论》中对癌的形态抽述与现代的癌证极为相似，“上高下深，若岩穴之状，颗颗累垂”。创新：为了适应当前扩增病种的需要，历代医学文献中又无相适合的病名，可根据该病的特性，创立新的病名，故精癃、肺络张、胃疡、脑络痹、肠郁等，可由此而创立并经临床试用。

药物的一般性味、归经、功效及适应病证，《中药学》教材及有关药物书中都有介绍，但有些药物的特殊功效则少见于部分医学著作中。如《别录》中称石韦有“补五虚，安五脏，去恶风，益精气”之功；清·王学权《重庆堂随笔》记述“栝蒌实，润燥开结、荡热、涤痰，夫人知之，而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也”；在《本草疏证》中记述桂枝“盖其用之道有六：曰和营、曰通阳、曰利水、曰下利、曰行瘀、曰补中，其功之最大、施之最广，无如桂枝汤，则和营为其首功也”；莲子心交通心肾之功尤佳，《温病条辨》说“莲心，由心走肾，能使心火下通于肾，又回环上升，能使肾水上潮于心”，等等。

4 标新立异，刻意创新

任何学科有无生命力就在于是否有创新，年青医师主要的精力应放在继承方面，己取得了高级职称的医师，则应在继承的基础上努力创新，要有自己的特色，否则你讲的东西教材上都有，与下级医师并无异同之处，又怎能起指导和传承作用。我数十年来本于阴阳五行学说，依据脏腑的相关性以及气血阴阳相互生长学说，对于内科杂病倡导“多脏调燮、综合治理、杂病治肝”的理念，以冀体现中医的整体学说，下面列举数例疾病说明之。

4.1 胃痛 胃痛，又称胃脘痛。“脘”的读音有二：若已明确是胃病，则读“管”音，意即指胃为腔状物体；若尚未完全确珍，则权以“胃脘痛”名之，“脘”读婉音，指腹部有上、中、下三部之分。胃脘痛有时与心脏病的症状相似，如噫气常为胃病的主症，然《内经》中又说“五气为病，心为噫”，故胃病与心脏病有时易于混淆，连一代名医朱丹溪亦云“心痛即胃脘痛”（《丹溪心法.心脾痛》）。胃痛病虽在胃，分辨其寒热虚实而冶之，此乃一般通常治法，然胃与肝、肺的关系极为密切，《素问·六元正纪大论》说“木郁之发……民病胃脘当心而痛”；叶天士谓“肝为起病之源，胃为传病之所”、“肝木必侮胃土”（《临证指南医案》）。《杂病源流犀烛·胃痛》篇也说“胃痛，邪干胃脘病也”，均指出胃痛与木气偏盛，肝胃失和有关：然肺主气，司治节，为相傅之官，王孟英说：“治节不行，则一身之气皆滞”，故肺的宣肃功能失司，不仅可致使胃气郁滞，而且还会因制木不力，导致肝木偏旺而横克胃脾，故胃痛的治疗须根据脏腑相关学说，予以多脏调燮，采用两和肝胃、左金制木法，自拟柴百连苏饮加减，方由柴胡、百合、黄连、吴茱萸、白蔻仁、苏叶等组成。

4.2 胸痹 前文讲到胸痹的病机关键是心气营亏虚为本；痰瘀互结，心络经隧不畅或狭隘为标，然心与肝的关系密切，《明医杂著·绪论》谓“肝气通则心气和；肝气滞则心气乏”，极为简要的概括了心与肝的关系。陈士铎在《石室秘录·偏治法》中倡导“心痛治肝”，“偏治者，乃一偏治之法，譬如人病心痛，不治心痛偏治肝”。在《石室秘录·双治法》又提出心肝双治，“如人病心痛，不可只治心痛，必须兼治肝”，故我诊治胸痹心痛，习常用柴胡陷胸汤合生脉散加活血化瘀通络药治之，侧重疏泄肝木，使“肝气通，则心气和”，每获良效。

4.3 消渴 一般多认为消渴的病机关鍵为阴虚燥热，大多从肺、胃、肾，上、中、下三消辨证，肺燥、胃热为消渴之标，肾虚为其病之本。我却认为纵有肺燥、胃热之象，然究其源，实由心肝郁热移于肺胃而成。《素问·气厥论》篇云“心移热于肺，传为鬲消”；《灵枢·本脏》亦说“心脆则善病消瘅热中”。《灵枢·五变》更进一步指明“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。故《内经》实开消渴从心肝论治之先河。张仲景在《伤寒论》中将消渴列为厥阴病的主症之首，“厥阴之为病，消渴，气上撞胸，心中疼热”。张景岳也说“上焦渴，是心火刑金所致，宜降火清金”。迨至清代以来，倡导消渴从心或肝论治者，更大有人在，如叶天士谓“肝风厥阳，上冲眩晕，犯胃为消”，又“心境愁郁，内火自燃，乃消渴大病”（临证指南医案·三消》）。黄坤载在其《四圣心源·消渴》中直言不讳地指出“消渴者，足厥阴之病也”，又在《素问微蕴·消渴解》中称“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”等等。丁甘仁则主张心肝并论，“心为君主之官，肝为将军之官，曲运劳乎心，谋虑劳乎肝，心肝之阴既伤，心肝之阳上亢，消灼胃阴”（《丁甘仁医案·消渴》）。我诊治消渴倡导以肾精气亏虚为发病之本；心肝郁热移易肺胃为病变之标，力主标本兼治，“间者并行”，治宜补肾益精、清肝泻心、滋阴润燥。自拟益肾清肝泻心汤，药如黄芪、干地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、黄连、黄芩、山栀、天花粉、百合、知母、葛根等，用之临床，疗效尚称滿意。（完）