肝脾两脏一体新说*

黄 祎 刘华宝

（重庆市中医院，重庆 400021）

1 脾的位置概说

五脏各有所在，惟脾难明。现代医学解读中医将“脾脏”与中医之“脾”混为一谈，实属误解，因两种医学中对脾的作用与内在属性的界定有着本质区别。关于“脾”之所在，中医也有诸多假说，现详述如下。

关于中医“脾”之位置，考证文献，分别有“左、中、右”或“胃之上下”等说。如《素问·刺禁论》“肝生于左”。《素问·太阴阳明论》“脾与胃以膜相连”。《灵枢·经水》“脾位中央而灌溉四旁”等。关于脾的色泽：《素问·五藏生成》篇“黄当脾”、“如以缟裹栝楼实”。《黄帝内经》中未见脾的形态学记载，更未明确实体。

《中医基础理论》总结后世医家将藏象学说中的“脾”归属现代解剖学中的脾脏和（或）胰脏。但难以解释“脾”的生理功能和特性。

阴阳学说，藏象学说关于五脏六腑的阴阳属性和位置均有确定。五脏属阴在人体之上，六腑属阳在人体之下。与天地上下阴阳划分相反，这也体现人体阳升阴降，气机转化，相承而平的特点。故脾位应在上，胃居其下。

朱凌凌等［1］通过对古代文献的整理、归纳，笔者认为中医脾是有其解剖形态学基础的，即包括：现代解剖学中的脾和胰。中医脾藏象包括了现代医学脾与胰两个脏器的实体与功能；但中医学的整体观念，又决定了中医脾系统的功能绝非局限于现代医学中脾脏和胰腺的功能，现代研究已证实还涉及消化、血液、免疫、神经、内分泌等多脏器、多系统。

纵观历代著述，从《内经》而下，诸家对“脾”所在的认识，众说纷纭，多牵强附会，难以圆说，不再赘述。

2 从生理功能和特性探讨肝脾两脏一体

2.1 脾的生理功能

2.1.1 脾主运化 运即转输。化，即消化吸收。脾主运化，是指脾有对饮食物进行消化，吸收其中的精微物质，并将其转输至心肺，布达于全身的功能。脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面，所以亦常将脾主运化的功能分为两个方面：一为运化精微，一为运化水液。运化精微，是指在消化饮食物的基础上吸收其中的营养物质，并将其转输至心肺而达全身。由于这些营养物质是化生气血的主要原料，所以又称脾为气血生化之源，“脾主为胃行其津液者也”。运化水液，是指在消化饮食物的基础上，吸收其中的部分水液，化为津液，并将其转输至心肺。但运化精微与运化水液两个方面的功能，是密切联系而难以截然分开的。因为饮食物中营养物质的吸收，多属于液态状物质，所以在消化、吸收和转输过程中，运化精微和运化水液是同时进行的。

结合现代医学知识，我们认为水谷精微物质主要包括：糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；白蛋白、凝血因子、纤溶酶原、抗纤溶酶的合成；毒物、药物、激素、代谢废物等解毒；杀灭细菌、病毒，清除内毒素；调节血容量及水/电解质平衡。但这些精微物质及其功能都是“肝实质细胞”的功能。也就是说，所谓脾主运化的生理功能，实质上是现代医学肝脏的主要生理功能。即中医脾的实质是现代医学肝脏的一部分。《经脉别论》篇第二十一［2］“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”从精气和水液的产生，转输，到布散，均由“脾”完成。转输的必经之道是：门静脉及其分支，即门静脉系肝脏就是中医脾的所在。兹分述如下。（1）肝与糖代谢。糖属于脾运化分解产生的重要水谷精微物质之一，单糖经小肠黏膜吸收后，由门静脉到达肝脏，在肝内转变为肝糖原而贮存。这种由下而上的运输运动，与肝主升发，脾主升清关系密切，在现代医学属于肝的生理功能，现代医学之脾无此功能。在中医学则属于脾的功能，符合肝脾两脏一体之论。一般成人肝内约含100 g肝糖原，仅够禁食24 h之用。肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中具有重要作用。当劳动、饥饿、发热时，血糖大量消耗，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖进入血液循环，也可部分解释“肝为罴极之本”涵义。（2）肝与蛋白质代谢。蛋白质是主要在肝合成的精微物质，可能与人体的正气相关。其过程与小肠生理功能相关。小肠主受盛化物是在脾升胃降的作用下进一步完成的，包括两个方面：一是指小肠接受由胃腑下传的食糜而盛纳之，即受盛作用；二是指食糜在小肠内必须停留一定的时间，由脾气与小肠的共同作用对其进一步消化，化为精微和糟粕两部分，即化物作用。该过程中，起决定作用的是“脾运化和主升清”功能的延伸。由小肠化物功能产生的精微物质之一—氨基酸由门脉进入肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。肝脏是人体白蛋白唯一的生成器官，球蛋白、血浆白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原的合成、维持和调节都需要肝脏参与。氨基酸代谢如脱氨基反应，尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。氨基酸由小肠到脾再在肝脏中合成血浆蛋白的过程，事实是肝脾完成的。因此，我们认为肝脾两脏是一体的。（3）肝和脂肪代谢。现代医学认为肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的体脂可先被运送到肝脏，然后进行分解。在肝内，中性脂肪可水解为甘油和脂肪酸，此反应可被肝脂肪酶加速，甘油可通过糖代谢途径被利用，而脂肪酸可完全氧化为二氧化碳和水。肝脏还是体内脂肪酸、胆固醇、磷脂合成的主要器官之一。从脂代谢的过程得出：脂肪和其在肝内分解产生的甘油和脂肪酸均属精微物质；脂肪的转输运化均由脾完成；脂肪分解过程由肝脾共同完成。因此，肝脾两脏一体是客观存在。（4）热量的产生。脾主运化水谷和水液。从中医学对水液代谢的过程认识，以及现代医学的相关结论，脾是水、电解质平衡的调节中枢，但肝脏参与协理。水、电解质同样属脾运化的精微物质，其运行通道是一样的，即脾主散精功能。人体热量的供给，主要是精微物质的消化，运化，分解，吸收。该过程属脾所主，与肝藏血有关。安静时机体的热量主要由身体内脏器官提供。在劳动和运动时产生热的主要器官是肌肉。在各种内脏中，肝脏是体内代谢旺盛的器官，安静时，肝脏血流温度比主动脉高0.4~0.8℃，这样温度与脾主运化有关，因此，我们认为肝脾两脏为一体。（5）维生素、激素代谢。维生素和激素属精微物质的重要组成部分。肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95％的维生素A都贮存在肝内，肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。其中A、D等对维持肝的正常生理功能相关性更紧密，如“肝开窍于目”和“肝主筋（爪）”等。其他则与脾的生理功能有关。肝脏对人体激素具有相应的调节作用，正常情况下各种激素在人体血液中其含量都保持一定的动态平衡，多的经肝脏处理失去活性。肝维持激素代谢的动态平衡对维持人体生命活动非常重要。可能与“肝主升发”和（或）“肝主疏泄”和“肝为刚脏”等有关。如当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，醛固醇和抗利尿激素灭活障碍；出现精神抑郁，肝掌和毛细血管扩张，甚或致昏迷等临床表现。（6）解毒功能。该功能应该属于肝的功能。肝主藏血，所藏之血经五化宣平和齐修以及生气淳化完成，即化不可代也。其解毒功能应是肝脾“化”的过程。在机体代谢过程中，门静脉收集自腹腔流来的血液，血中的有害物质及微生物等物质，将在肝内被解毒和清除。肝脏解毒主要有4种方式，①化学方法：如氧化、还原、分解、结合和脱氧作用。②分泌作用：一些重金属如汞，以及来自肠道的细菌，可随胆汁分泌排出。③蓄积作用。④吞噬作用。肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为无毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿排出体外。因此，我们认为，肝脾两脏当属一体。（7）防御功能。肝的防御和解毒功能均属肝脾两脏之化功能。现代医学认为肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统。肝静脉窦内皮层含有大量的枯否氏细胞，有很强的吞噬能力，门静脉血中99％的细菌经过肝静脉窦时被吞噬。该过程实质是脾为先而肝在后完成。进一步说明肝脾为一体。（8）以上物质代谢、合成、解毒、防御机能均属于西医“肝”的生理功能，但同样属于中医“脾”的生理功能。且以上生理功能的完成，通过的主要途径系门静脉系。因此，我们认为门静脉系支配的部分“肝脏”的功能，事实上是中医“脾”的功能。以此为依据，我们大胆假设：中医之脾就是门静脉系肝脏。因为肝脾一体，难以分开，所以我们将其定为“肝脾两脏一体”。

2.1.2 肝主藏血和脾主统血 肝主藏血主要是贮藏血液和调节血量。脾主统血主要是防止出血和调节血液循环量，而防止出血在现代医学的认识中，属于肝的功能。在功能上均有交集，这种交集难以截然分开，所谓贮藏血液，调节血量和防止出血，调节血液循环量，因此我们认为肝脾实质上就是两脏一体。（1）贮藏血液。肝贮藏一定血液于肝内及冲脉之中，以供机体功能活动所需，其藏血的主要部分来源于门静脉系。（2）调节血量。肝根据生理需要调节人体各部分血量的分配。在正常情况下，人体各部分的血量，是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减、情绪的变化、外界气候的变化等因素，人体各部分的血量也随之有所变化。这种变化是通过肝的藏血，脾的统血和肝主敷和和发生功能实现的。当机体活动剧烈或情绪激动时，肝脏将所贮藏的血液向外周增量输出，当人体处于安静或情绪稳定时，机体外周对血液的需求量相对减少，部分血液便又归藏于肝，主要藏于肝静脉窦，与脾相关。综上可知，肝主藏血和脾主统血在一定的功能上是一致的，难以截然分开，故肝脾两脏是一体的。脾主统血：（1）防止出血。统，即统摄、控制之意。脾主统血，是指脾有统摄血液在脉管之中流行，防止其逸出于脉外的功能。故说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”。脾统血的机理，主要是脾气的固摄和肝的藏血作用。由于肝主藏血和脾主统血，故血液在脉管中运行，而不致逸出于脉外。其次，与脾阳的关系也很密切。结合肝脏生理学认识，肝脏是人体内多种凝血因子的主要场所，人体内12种凝血因子，其中4种都是在肝内合成的。肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。中医“脾”的统血功能和现代医学肝脏，凝血机制的部分功能是如此一致，故肝脾两脏属一体。（2）调节血液循环量。正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足。门静脉血液在肝脏内停留时间较肝动脉血要长，这种时间差有重要的生理意义。先有所藏，后有所调，属肝属脾，形为二，实为一。综上所述，脾主统血范围，即是指在脾的运化作用下，由胃、小肠转输至门静脉系中的精微物质进而化生的液体成分，部位在门静脉系—肝。也就是有源源不断的供给，肝主藏血才有所藏。由此完成贮藏血液，调节血量和防止出血等功能。肝主藏血和脾主统血密不可分，因此，我们得出结论，即肝脾两脏一体之说。

2.2 肝脾的生理特性

2.2.1 肝主升发和脾主升清 肝性以升为常，脾运以升为健，肝升主要治理和调节全身气机的正常出入运动，肝之升发统帅脾之升清。关于脾升包括升清和维持内脏位置稳定。清，指水谷精微。所谓“升清”，即是指脾对于水谷精微等营养物质的吸收和上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。所谓升举内脏，是指脾气上升能起到维持内脏位置的相对稳定的作用。脾胃之间的升降相因、协调平衡，主要是在肝主升发的功能常态下发挥脾升胃降功能。脾对于水谷精微等营养物质的吸收：水谷精微物质主要来源于胃对饮食物的受纳、腐熟。主要在胃气的作用下，将饮食物分解为精微和食糜，精微通过脾气的转输而被吸收，消化。食糜在胃气的通降作用下，在小肠中在脾气的作用下，受盛化物，泌别清浊。清者，即水谷精微和津液，由小肠吸收，经脾气的转输作用输布全身，即所谓“中央土以灌四旁”。由此可以想见：所谓的精微物质就是糖、氨基酸、脂肪、维生素以及水电解质等。通过脾的升清作用（主动转运），通过门静脉，汇聚于肝脾，进一步完成代谢、合成、解毒和血液水液的调节。从对饮食物的消化、吸收和转运过程，脾气参与了全过程，在西医中将其归纳为“肝脏”的生理功能。由此，我们得出中医之脾：就是与现代的肝脏为一体，门静脉系肝脏。

2.2.2 肝为罴极之本 李今庸《读古医书随笔》云“‘罴极之本’的‘罴’当为‘能’字，而读为‘耐’其‘极’字则训为‘疲困’。所谓‘能极’，就是‘耐受疲劳’。人之运动，在于筋力，肝主筋，而司人体运动，故肝为‘能极之本’”（此说尚有争议）。肝自身气血阴阳充足状态下，耐受疲劳尚需精微物质的不断供给，能及时供给的脏就是“脾—门静脉系肝脏”。肝为罴极之本实质上是“脾—门静脉系肝脏”的生理特性。

2.2.3 体阴用阳 我们在学习“体阴用阳”说时，总有意犹未尽的感觉，觉得基础理论的解释不能尽然。体阴用阳说是对“肝脾”两脏功能的高度概括，除外肝主疏泄和肝主藏血外，尚有脾主运化和脾主统血的意蕴，以及肝脾两脏一体之间的阴阳之别。肝与脾，肝属阳，脾属阴；五脏中，惟肝胆既有络属，更兼相通；肝主疏泄，调畅气机，促进脾的运化功能。以此为论，我们同样认为肝脾一体，脾就是门静脉系之肝。

从肝脾的生理功能和特性方面，结合现代医学，我们得出结论：中医脾的位置，即是门静脉系之肝，肝和脾两脏属一体。换言之，肝动脉系之肝属于中医之“肝”。

［1］朱凌凌，童瑶.中医脾解剖实体的古代文献研究［J］.中医文献杂志，2003，21（4）：3-6.