膀胱肿瘤电切术联合膀胱灌注化疗药物治疗膀胱肿瘤38例

于惠翀 李洪军 张树泉 齐 威 潘宝河 戴青岩 张德发 杨 凯(通辽市科尔沁区第一人民医院泌尿外科，内蒙古 通辽 028000)

90%以上膀胱肿瘤为尿路上皮移行细胞癌。对于浅表性膀胱肿瘤，我们采用经尿道膀胱肿瘤电切术联合化疗药物膀胱灌注，术后显著降低了了膀胱肿瘤的复发率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月我院膀胱癌患者38例，其中男30例，女8例，年龄55～85岁，平均64.5岁。其中以血尿为首发症状就诊34例，体检时发现4例，病程1～1.5年，平均5个月。其中首次发病32例，肿瘤切除术后复发6例，其中肿瘤单发27例，肿瘤多发11例(5例为复发肿瘤)，均为浸润非肌层膀胱肿瘤，分级为1～2级，肿瘤浸润深度≤T 2a。1.2 治疗方法 腰硬联合麻醉生效后，患者取截石位，术区碘伏消毒铺巾，置入奥林巴斯电切镜，灌注电切液使膀胱充盈后，内镜下仔细观察膀胱肿瘤生长部位、大小、数量、是否有蒂及肿瘤与输尿管开口的关系。将肿瘤连同周围2.0 cm膀胱组织一并切除，深度达膀胱壁浅肌层，电凝仔细止血，艾利克斯抽吸出膀胱内组织碎块，排空膀胱后，40 ml生理盐水+丝裂霉素20 mg膀胱灌注，保留时间为30 min，放出药液后，留置三腔尿管，接膀胱冲洗，观察冲洗液清，术毕，返回病室。

1.3 结果手术时间在45～70 min(膀胱灌注30 min计算在内)，术后未出现膀胱穿孔、尿道狭窄、电切综合征等意外情况，术后常规膀胱灌注化疗药物40 ml生理盐水+丝裂霉素20 mg，每周一次，连续8次，而后1个月膀胱灌注1次，连续灌注满2年。术后随访4～7年，7例术后复发，二次行膀胱肿瘤电切术;其中1例虽经过联合治疗，但是仍然复发5次，最后一次病理回报为浸润性膀胱移行细胞癌3级，基底宽;行膀胱全切尿流改道手术，其余患者至今未出现复发。

2 讨论

膀胱肿瘤发生受遗传因素的影响，但是没有证据考证膀胱肿瘤有家族史。目前有大量的数据支持环境因素对膀胱肿瘤发生的影响〔1〕。目前研究中发现的致病因素主要有:(1)长期暴露于如β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等膀胱癌致癌物下的工作人员，容易导致膀胱癌发生，但是发病率个体差异较大，潜伏期很长。(2)吸烟比不吸烟者危险度高1.5～4倍，烟中的苯并芘是强致癌物质。(3)癌基因和抑癌基因的竞争性抑制作用，导致膀胱肿瘤的发生，分子生物学研究认为，癌基因的激活或抑癌基因的失活，是肿瘤发生的关键因素〔2，3〕。(4)其他，如膀胱结石、尿路感染、尿潴留、寄生于膀胱的血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎等疾病也可能是导致膀胱癌发生的诱因〔4〕。浅表性膀胱肿瘤是指肿瘤分期在 Tis、T1、T2a的单发或多发肿瘤，使用经尿道膀胱肿瘤电切术是浅表膀胱肿瘤的首选治疗方法〔5〕，术后联合膀胱灌注化疗药物治疗效果良好，对患者打击小、副作用小、术后生活质量提高、预后良好、再次复发时再次手术机会增加，目前在临床上应用非常广泛。符合目前“保留器官的局部手术加化疗”的国际上治疗肿瘤的新趋势〔6〕。术后围术期注意事项主要是留置尿管，持续膀胱冲洗，预防感染，防止再出血及尿路感染发生;术后需要长期观察并发症是尿道狭窄(主要是男性)及膀胱肿瘤复发的问题。

目前治疗膀胱肿瘤的化疗药物有多种，如丝裂霉素、顺铂、羟喜树碱、卡介苗等。部分药物及作用机制如下:丝裂霉素，不易被膀胱吸收，副作用小，影响肿瘤DNA复制。顺铂，不被膀胱吸收，影响肿瘤DNA复制，有免疫增强作用。羟喜树碱，不被膀胱吸收，直接破坏肿瘤，抑制DNA合成。卡介苗，主要是引起机体免疫反应发挥抗肿瘤作用。选取丝裂霉素进行膀胱灌注治疗，此药物优点有副作用小、费用低廉。每次灌注前需要减少液体入量，排净尿液促使膀胱空虚，尿道口处消毒，动作轻柔地插入F8号到导尿管，注入化疗药液后(具体化疗药物配置同具体化疗方案)，夹闭并拔除尿管。患者变换不同体位，尤其是肿瘤切除部位，使药液与膀胱表面黏膜充分接触，达到消灭肿瘤细胞目的，2 h后嘱患者多饮水，排尿促使药液排出体外，防止药物吸收造成毒副反应。

膀胱肿瘤电切术后复发主要有如下几条原因:(1)手术范围偏小，肿瘤细胞残留，尤其是输尿管开口部位肿瘤，切除后为防止出现输尿管末端狭窄，常常不能充分电灼以杀死肿瘤细胞;(2)手术切除的肿瘤细胞未排出体外，术后种植于手术创面继续存活，导致肿瘤再次复发;(3)新生肿瘤，体内的肿瘤细胞再次转移至膀胱内;(4)术后患者膀胱灌注化疗药物不规范，忽视术后化疗的重要性〔7〕。

膀胱肿瘤电切术是一种微创手术，术中需要注意如下几点:(1)对于直径不大的、基底部显露清楚的肿瘤可以从基底部开始电切;(2)对于肿瘤组织较大基底部不能显露的，可以先电切肿瘤组织，后电切肿瘤基底部。(3)对于距输尿管口周围2.0 cm范围内肿瘤，在保护好输尿管开口的情况下进行电切，必要时可以切除部分输尿管开口，但是应该减少使用电凝次数，防止术后输尿管末端狭窄导致术后肾积水发生。(4)对于多发膀胱肿瘤，应该坚持先做直径小的、肿瘤生长位置容易操作的，然后再做直径大的、肿瘤生长位置操作困难的。(5)对于浸润广泛、基底较宽的肿瘤，必须掌握好肿瘤切除的深度，防止膀胱穿孔的发生;一旦膀胱穿孔，应该延长留置尿管时间，术后膀胱灌注应该注意防止药物吸收入血，引起毒副反应。(6)对于生长在侧壁的膀胱肿瘤组织，由于与闭孔神经距离最近，当高频电流刺激该神经时，发生屈曲反射(闭孔反射)〔8〕，应该防范闭孔神经反射产生。

综上，经尿道膀胱肿瘤电切术加丝裂霉素膀胱灌注药物联合治疗膀胱肿瘤，是一种安全、有效、副作用小的方法〔9〕。

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6 朱生才，刘 明，张耀光，等.Ta期膀胱癌经尿道电切加膀胱内灌注治疗后的长期随访〔J〕.中华泌尿外科杂志，2005;26(5):334-6.

7 曾福华，杨土保，江勃年，等.原发浅表性膀胱癌预后影响因素分析〔J〕.中华泌尿外科杂志，2004;25(10):669-72.

8 严春寅，吴进峰，黄玉华，等.TPRBT术中避免闭孔神经反射的对策〔J〕.现代泌尿外科肿瘤杂志，2009;1(2):124-5.

9 梁培禾，聂志林.经尿道膀胱肿瘤切除加术后膀胱灌注治疗〔J〕.临床泌尿外科杂志，2006;21(4):286-8.