胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的疗效

2013-01-25杜丰杰山东能源淄博矿业集团有限责任公司中心医院普外科山东淄博255120

中国老年学杂志 2013年20期

杜峰李鹏杜丰杰 (山东能源淄博矿业集团有限责任公司中心医院普外科，山东淄博 255120)

目前，治疗肝胆管结石的首要方法仍是规则性肝叶切除，随着微创手术的不断发展，腹腔镜与胆囊镜也逐渐应用于肝胆管结石的治疗当中〔1〕。但由于肝脏结构复杂，血运丰富，加上微创手术视野较为狭小，因此，胆囊镜及腹腔镜应用于肝胆管结石的治疗有一定风险，需要较高的技术〔2〕。本研究对36例肝胆管结石患者分别采用腹腔镜及开腹下配合胆囊镜左肝叶切除进行治疗，分析对比其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月至2012年10月在我院进行治疗的36例肝胆管结石患者，均经B超、CT或磁共振(MRI)等影像学检查确诊为左肝内胆管结石，伴不同程度的肝叶萎缩、胆管扩张及胆总管结石。所有患者肝功能均为Child A级，凝血功能正常，无手术禁忌证。观察组18例，男12例，女6例，年龄60～76〔平均(65.2±8.5)〕岁;对照组18例，男11例，女7例，年龄62～75〔平均(66.8±7.8)〕岁。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法观察组:①选择气管内插管全麻，患者取仰卧位，头高脚低。②建立操作孔:首先在脐下10 mm处建立一个观察孔，然后在剑突下偏右的位置建立主操作孔，长度12 mm，在左侧腹直肌外侧脐上以及左锁骨中线肋缘处建立两个副操作孔，长度5 mm。③切肝:使用超声刀割断肝圆韧带、左三角韧带及冠状韧带，首先分离第一肝门，以钳夹离断左肝外叶的肝动脉和门静脉分支;情况允许，可分离肝左静脉;使用超声刀割断肝组织，钳夹肝内较大血管并开放左肝断面胆管。④切除左肝外叶，将肝组织及结石放入标本袋，予断面止血。⑤将胆道镜从主操作孔置入，取出残余结石，予断面缝扎或凝胶以止血。⑥从剑突下切口取出标本袋，并在左肝断面放置引流管，引出于左侧切口。对照组:①麻醉方式与观察组相同。②常规消毒皮肤，铺无菌单，取右上腹直肌切口或正中切口，或右肋缘下切口，必要时可经剑突向左肋缘下延长。依次切开腹壁各层，进腹探查。③用湿纱布垫框架拉钩牵开腹壁，用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露视野。④递直角钳、脑膜剪依次分离剪短肝圆韧带、肝状韧带、左冠状韧带、左三角韧带和肝胃韧带等，7#或4#丝线缝扎或结扎。⑤切除左肝外叶，应用胆道镜探查结石，将肝组织及结石放入标本袋，予断面止血。⑥取出标本袋，断面引流，缝合切口。

1.3 观察指标患者的术中出血量、手术时间、残余结石率、术后并发症、术后住院时间等指标。

1.4 统计学方法应用STATA7.0软件进行分析，计量资料数据以±s表示，均数比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组术中出血量及最大手术切口比较观察组术中出血量及最大手术切口长度〔(256.5±86.8)ml、(4.36±0.81)cm〕明显小于对照组〔(548.8±85.6)ml、(32.2±7.4)cm〕(P＜0.05)。

2.2 两组手术时间及术后住院时间对比观察组与对照组在手术时间方面没有显著性差异〔(205±96)min、(189±73)min〕(P ＞0.05)，但观察组术后住院时间〔(8.5±3.6)d〕，明显优于对照组〔(17.8±5.2)d〕(P＜0.05)。

2.3 两组残余结石率及术后并发症比较观察组与对照组在残余结石率方面无显著性差异(1.5%、1.6%)(P＞0.05)，但对照组术后并发症〔6例(33.3%)〕明显多于观察组(0例)(χ2=5.000，P=0.025)。

3 讨论

胆石症是临床上十分常见的一种胆道疾病，据统计，其发病率在我国高达10%左右〔3〕。胆石症按其发生部位主要可以分为三大类:胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石〔4〕。肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关〔5〕。发病年龄普遍为30～50岁，但如今很多20多岁的人很会患此病〔6〕。肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石〔7〕。肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成〔8〕。可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见〔9〕。肝内胆管结石与肝内胆管狭窄、扩张并存，因此有胆汁滞留。狭窄于两侧肝管均可见到，以左侧多见〔10〕。

微创手术的最大特点和优点是组织损伤小，一方面可以减少出血、创伤和疼痛，促进机体尽早恢复，另一方面也可以最大限度地保持机体美观。但肝胆管结石病理和解剖都十分复杂，肝脏及胆管周围的血运丰富，结构繁杂，手术风险很大，需要高水平的手术技巧〔11〕。局限于一侧肝叶的肝胆管结石，排列较为简单，可采用规则性肝叶切除进行治疗〔12〕。而随着各种微创手术器械和手术方法的不断涌现，使得规则性肝叶切除术能够在腹腔镜下进行。

由于肝脏具有肝动脉和门静脉两重血液供应系统，因而手术过程中极易出血，所以细致的解剖和有效的止血是此手术成功的关键〔13〕。在进行手术前，医师应当仔细认真阅读患者的CT、MRI等影像学资料，明确患者的结石分布及胆管扩张情况，以便指导手术选择及步骤。除此以外，熟练的胆道镜技术对于肝胆管结石的手术治疗也是不可或缺的，纤维胆道镜能够穿入肝内胆管中，探寻残余结石，减小残余结石率。

试验证明，胆道镜联合腹腔镜左肝切除治疗肝胆管结石在临床上是切实可行的，在临床中应着力培养医师熟练掌握该技术，普遍应用于肝胆管结石的治疗。

1 熊煜，甄万燚.胆道镜、十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2012;33(20):2758-9.

2 卢海明，刘雷，张其顺.规则性肝切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石〔J〕.广西医学，2009;31(1):78-9.

3 王文慧，张富喜，王宏升.复杂性肝外胆道结石42例优化治疗〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(9):1289-90.

4 李宏，毛海香，俞丹松.腹腔镜规则性肝叶切除术治疗肝胆管结石〔J〕.中国医学科学院学报，2008;30(4):465-8.

5 胡光伟.腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查治疗胆囊结石并胆总管结石的临床诊治体会〔J〕.中国实用医药，2012;7(13):3-4.

6 陈海平，张维建，蒋飞照.腹腔镜切肝联合纤维胆道镜治疗左肝内及胆总管结石7例报告〔J〕.肝胆胰外科杂志，2010;22(1):64-5.

7 谈景旺，胡本顺，蒋国庆.完全腹腔镜下肝叶切除术32例临床总结〔J〕.肝胆外科杂志，2010;18(5):367-9.

8 周新华，李宏，俞丹松，等.腹腔镜规则性左半肝切除治疗左肝内胆管结石〔J〕. 中国微创外科杂志，2010;l0(9):819-20，3.

9 刘丽娟，曲红莲，赵红丽，等.腹腔镜左半肝切除的手术配合〔J〕.中国微创外科杂志，2012;12(8):764-5.

10 陈德兴，徐刚，王伟，等.腹腔镜左半肝切除术4例报告〔J〕.中国微创外科杂志，2010;10(1):53-6.

11 李绍员.规则肝叶切除联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的疗效分析〔J〕.江西医药，2011;46(1):15-6.